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第一节 主动脉介入治疗术后并发症（第3页）

图19-5主动脉夹层TEVAR术后Ⅱ型

主动脉B型夹层，TEVAR术后1个月复查显示支架近端Ⅱ型内漏，来自左侧锁骨下动脉

图19-6腹主动脉瘤EVAR术后Ⅱ型内

肾下型腹主动脉瘤，EVAR术后6个月复查，CTA显示Ⅱ型内漏，来自肠系膜下动脉

Ⅲ型内漏与重叠长度、移植物结构及成角有关。

术中发生支架移植物膜破裂较少见，模块分支脱节通常是由于组件间重叠不足（图19-7），若手术结束时发现此型内漏，球囊扩张很少奏效，常需植入延伸段支架移植物衔接于脱节处。

因此，直到术后造影证实动脉瘤成功隔绝后才撤出两侧分支的导丝非常重要。

在有裸支架的情况下，再次植入导丝进入支架有时是危险的，这时很难确定导丝是否通过了支架移植物分支而未误入裸支架。

图19-7Ⅲ型内漏

降主动脉穿透性溃疡，TEVAR术后2年，复查CTA显示支架覆膜部破裂

Ⅳ型内漏为移植物的质量缺陷。

本型在即时造影上表现为支架移植物外弥漫性雾状影，原因可能与部分薄壁支架移植物有关，一般具有自限性，无须术中即时处理。

四、支架相关远端并发症

支架远段并发症包括支架远端刺入假腔、新发夹层、支架远端假性动脉瘤形成（图19-8）及支架远端瘤样扩张。

支架远端并发症的发生目前认为与下几点因素有关：①主动脉本身病变，如马方综合征、动脉粥样硬化等，导致动脉壁对外力的耐受程度降低，因此在TEVAR病例选择上，应当慎重。

②支架应力损伤主要存在两种应力方式，一种是支架自膨产生的径向力，主要取决于支架的放大率，是导致远端并发症产生的重要因素；另一种是支架被动扭曲后产生的弹性回直力，主要取决于支架的柔顺性，是导致远端新发破口的主要因素。

③远端支架损伤，主动脉搏动导致远端支架与主动脉壁支架相互摩擦，损伤内膜。

④医源性损伤：术中超硬导丝、释放系统的送入以及支架释放后球囊扩张都有可能直接损伤内膜，导致支架远端并发症的发生。

为避免支架远端并发症的发生，首先计划好支架远端的锚定位置，要尽量使支架远端锚定在正常或内膜片相对完整的部位；同时，移植物的远端口径要与远端锚定区相匹配，以此减少相关并发症的发生。

图19-8支架远端假性动脉瘤

主动脉穿透性溃疡伴壁内血肿TEVAR术后6个月，复查CTA显示支架远端假性动脉瘤形成

五、脑梗死

主动脉腔内修复术后脑梗死的发生率各中心报道差异较大，主动脉腔内修复术后死亡患者中13归因于脑梗死。

目前认为术后脑梗死主要由以下原因引起。

（一）术中操作导致栓子脱落造成脑梗死

栓子的来源以心源性最为多见，其次是来源近端主动脉和颈内动脉颅外段。

脑卒中多在术中或术后24小时内发生，也有术后数日内发生脑卒中的报道，可能是术中操作触碰易损斑块导致迟发性栓塞。

因此为预防此不良事件的发生，术前应用经食管超声等方法评估患者主动脉弓情况。

如主动脉内壁粗糙或存在部分游离于管腔的血栓斑块，则需考虑术中有脑梗死的危险。

腔内修复术中应谨慎细致操作：一方面应避免在没有DSA监视的情况下盲目操作导丝导管；另一方面应强调支架的准确定位释放。

在保证足够锚定区和彻底瘤腔隔绝的前提下，尽可能在左锁骨下动脉开口以远的胸降主动脉释放支架，而非一味扩大支架的锚定区，以避免对主动脉弓区域斑块或附壁血栓的扰动。

术中全身肝素化是预防斑块脱落诱发脑梗死的另一重要措施。

术中常规按照1mgkg的剂量给予全身肝素化，使活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT）延长200秒以上将有利于预防脑卒中的发生。

（二）LSA被封闭后椎-基底动脉供血不足

在胸主动脉腔内修复术中，封闭左锁骨下动脉已经成为一项比较常用的技术，在早期的文献中，对术中需要封闭左锁骨下动脉的患者是否需要预防性重建锁骨下动脉或左椎动脉还有不少的争议。

一项Meta分析结果表明，如SG（stent-graft）覆盖LSA后不进行重建，脑卒中的风险将明显升高，然而得出此结论的证据级别却较低；同时也有Meta分析表明，导致术后脑卒中的主要原因是栓子脱落，即使重建了LSA，也不能逆转脑卒中的风险。