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第四节 影像诊断（第2页）

图21-4颈动脉MRA（TOF）

箭头所示为颈动脉狭窄

MRA可以在横断面、冠状面或矢状面上采集一系列连续薄层的断面图像资料，然后进行后处理重建。

最常见的重建方式为最大信号强度投影法（maximumintensiveprojection，MIP），重建的血管图像不仅类似于常规血管造影图像，并可进行三维显示，即显示任意角度的血管投影图像。

在分析MRA图像时，需结合原始图像和MIP重建图像一起观察，以便更准确地解释所见的图像。

2.相位对比法

相位对比法（phasecontrast，PC）的基础是流动质子的相位效应。

被激励的质子沿相位编码梯度方向流动，就会产生一个相位改变，这就是流动质子的相位效应。

流动质子所感应的相位移动完全相反，而静止质子不会感应相位移动。

只要把这两次资料的质子相位相减，就可以去除静止组织的相位而只保留流动质子的相位，即获得背景能够抑制非常干净的MRA图像。

快慢不同的血流所感应的相位移动不同，相位移动与流速成正比，相位移动越大，血流信号越强，因此，对于不同部位的血管，需设置不同的流速编码。

做MRA检查时，可以根据需要设置不同的空间预饱和带，以抑制静脉显示动脉或抑制动脉显示静脉。

例如检查下肢动脉时，预饱和带应置于足端，以防止静脉显影。

而欲显示下肢静脉时，则预饱和带应置于头端。

运用不同部位预饱和带的位置，可以进行胸部静脉如上腔静脉、奇静脉，以及腹部静脉如门静脉、下腔静脉的检查。

3.动态增强的MRA

动态增强的MRA是经外周静脉注射顺磁性造影剂，从而明显缩短血液的T1弛豫时间，利用梯度回波快速扫描，显示T1弛豫时间明显缩短的血液，形成血管造影图像。

该技术检查时间大大缩短，同时避免了扭曲血管、湍流及慢血流等所致的信号丧失，能够更加真实地反映血管病变。

但MRA的测量误差主要存在于诊断轻度狭窄病变时，原因可能在于对慢速血流、层流、颈动脉分叉的涡流显示较差，易夸大动脉狭窄程度；随着图像采集时间延长，出现患者吞咽、呼吸运动伪影的概率增加，影响对颈动脉狭窄程度的判断；易受钙化、金属等因素的影响，对血管管壁显示不足。

近年来，广泛采用磁共振增强三维血管造影（CEMRA），利用造影剂缩短血液的T1弛豫时间，使检查时间缩短，并减少患者的移动伪影，明显提高图像的信噪比，MRA还能完成冠状面采集，无饱和效应的影响，可显示颈动脉全程。

但CEMRA对狭窄程度有过高评判的倾向，使得CEMRA无法确诊血管为真性闭塞抑或假性闭塞，且对斑块溃疡同样难以识别。

4.DSA

目前DSA仍是诊断颈动脉狭窄的金标准，其对颈动脉狭窄程度判断的敏感性、特异性和准确度均较高。

全脑血管DSA除能发现颈动脉的病变，还能显示出大脑内血管有无病变以及闭塞后血管侧支循环情况，并且在发现狭窄的同时可进行球囊扩张和支架植入血管成形术治疗（图21-5）。

需要注意的是，应将左前斜位主动脉弓造影列为常规，以宏观显示主动脉弓分支血管的整体病变状况，从而有利于指导选择性插管，减少因盲目选择性插管导致的血管开口及近端狭窄段血栓的脱落。

任何狭窄段的检查均需采集正、侧位图像，以准确显示斑块的情况及最严重的狭窄段，对于血管扭曲、折叠明显者需多角度多体位投照，必要时采用旋转DSA检查；在超选择性颈动脉造影过程中为避免血栓脱落，需透视指导并间断性试注造影剂以证实导管位置，可合理使用超滑导丝辅助插管，但必须严密观察导丝头端位置，以避免发生颅内血管并发症，如动脉瘤破裂等（图21-6）。

尽管DSA是诊断颈动脉狭窄的金标准，但DSA也有局限性，例如只能显示管腔内的改变，不能显示血管壁和粥样硬化斑块。

图21-5颈动脉侧位

图21-6颈动脉DSA旋

动脉粥样硬化性血管病（ASVD）最常见的血管造影表现是管腔不同程度的血管狭窄、闭塞及血栓形成，而血管扩张、梭形增大及巨大（蛇形）动脉瘤是次常见的表现。

（1）管腔不规则表现：