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第二节 穿刺与止血技术（第2页）

导丝难以通过穿刺针，可能和穿刺针与皮肤夹角过大、穿刺针头斜面朝下，导丝抵在血管后壁或穿刺点进入小血管或血管分支。

若采用有亲水涂层的导丝，穿刺针与血管角度太大，导丝可能进入股总动脉以远的分支，导致鞘管置入困难。

大血管腔内治疗时，可外科游离股动脉，直视下穿刺股动脉。

当置入装载覆膜支架的输送鞘管时，在穿刺点用刀片轻划一小切口，以免进鞘时对血管壁造成钝性损伤。

随着器材及手术技术的进步，部分大动脉覆膜支架已不需切开股动脉，而是采用直接穿刺法，手术完成后应用缝合器进行止血。

（二）股静脉入路

穿刺点定位是股静脉穿刺的难点，也是关键所在。

定位准确与否，直接决定穿刺能否成功。

穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2~3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5~1.0cm。

体表投影相当于腹股沟韧带中、内13交界处下方2.0~3.0cm处。

触诊股动脉最明显点，可采用双指法即示指与中指分开触诊股动脉，可确定股动脉位置及走行。

采用Seldinger穿刺法，穿刺针斜面朝上约45°进针，穿刺成功后将”

J”

形头导丝送入穿刺针内，并循导丝插入血管扩张管及外鞘，随后撤去导丝及血管扩张管，将外鞘保留入股静脉内，并用肝素盐水冲洗鞘管。

股静脉穿刺关键在于找准动脉搏动的位置，左手摸到股动脉位置后，穿刺时左手不宜压迫动脉过紧，以免在左手的压迫下使静脉移位。

穿刺时，切不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。

（三）肱动脉入路

目前常规采取肱动脉直接穿刺，导入动脉鞘管。

穿刺时为避开血管分叉处及肘关节前方的血管转弯，穿刺部点应选择在肘关节上端约2cm处。

操作过程一定要定位准确，应采用单壁穿刺技术，尽量一针见血，其余步骤同股动脉穿刺。

注意切莫盲目穿刺，否则很容易伤及紧邻肱动脉的正中神经。

（四）桡动脉入路

桡动脉入路最常用于冠状动脉造影及冠状动脉疾病的介入治疗。

目前，经桡动脉行冠状动脉造影及PCI术、外周血管特别是全脑血管造影及部分外周血管支架置入术已成为常选入路。

穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直的部位为穿刺点，一般选择腕横纹下2~3cm处，此处桡动脉较表浅，走行较直，搏动最强。

用1%~2%的利多卡因1~2ml在选择的穿刺处局部表浅麻醉。

常规的桡动脉穿刺时，采用21号穿刺针，进针方向与桡动脉走行方向一致，角度30°~60°为宜，见血喷出后左手固定穿刺针，右手轻柔的送入导丝（导丝进入时一定要非常顺利，不能有任何阻力，若导丝遇阻力后强行进入可穿破血管或导致局部桡动脉夹层，不能顺利置入动脉鞘）。

然后用刀片沿穿刺针方向切开皮肤2~4mm，撤出穿刺针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置入。

另一种方法为穿过法，穿刺针直接穿透桡动脉前壁和后壁，然后缓慢回撤穿刺针，见动脉血喷出后固定穿刺针，导入钢丝，其余步骤同上。

三、止血

（一）股动脉止血

股动脉介入术后穿刺点止血方法有手工压迫法、机械压迫法、血管闭合器止血等。

1.人工压迫止血法

人工压迫止血是最传统，也是目前最常用的股动脉止血方法。

优点是经济，相对可靠，其他方法止血失败，最终仍需该方法解决和补救。

缺点是费时费力，尤其在术中使用大量抗凝药物时，介入术后需要延迟3~4小时拔管（ACT

人工压迫止血后另需加压包扎6~12小时、卧床18~24小时。

如遇患者肥胖，穿刺部位过高或过低等因素，会造成压迫困难、局部血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、迷走反射及下肢静脉血栓发生等并发症。

这与鞘管大小、抗凝强度、穿刺技巧及置管时间长短有关。

2.器械止血法