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第二节 凝血状况监测（第2页）

低分子肝素为普通肝素裂解和纯化得到的混合物，具有选择性抗凝血因子Ⅹa活性的作用，对凝血酶及其他凝血因子无明显影响。

其抗凝血因子Ⅹa活性半衰期明显长于普通肝素。

低分子肝素的使用时间一般为7~10天，常规应用无需实验室APTT监测。

成功且无并发症的腔内术后无需常规低分子肝素。

应提醒的是，低分子肝素主要通过肾清除，严重肾功能不全可使药物清除下降，此时有必要监测抗Ⅹa因子活性，这种情况下静脉普通肝素要优于低分子肝素。

应注意的是术中大剂量肝素使用达到的抗凝水平往往超过APTT的测量范围，不足以反映实际的抗凝情况，因此，应使用ACT而不是APTT来监测术中普通肝素的抗凝情况更为合适。

ACT则是监测肝素抗凝效果的金标准，术中应常规监测ACT以指导肝素的剂量。

ACT正常值为70~130秒。

根据体重调整肝素负荷剂量可避免抗凝不足或过度抗凝，建议静脉普通肝素剂量为60~100Ukg，靶目标的ACT值为250~350秒（HemoTec法）或300~350秒（Hemachron法）。

术中应根据ACT值决定肝素用量，尤其手术时间延长和需要追加肝素时，能减少过度抗凝。

如负荷剂量给予后靶目标的ACT值未能达标时可以追加肝素2000~5000U；拔除股动脉鞘应推迟至ACT值低于150~180秒，如因故不能及时拔除股动脉鞘，应在腔内血管外科术后持续滴定（按照ACT和APTT调节）静脉肝素，预期拔除股动脉鞘前4~6小时停静脉肝素。

应注意的是，如围术期ACT值>600秒，出血并发症将会明显增加。

深静脉血栓形成的预防和治疗常需口服抗凝药物（华法林），华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此，必须密切监测用药剂量防止过量或剂量不足。

华法林用药前应了解患者的年龄、患病史（尤其是否有血液病和出血病史）、治疗和用药史、生活习惯等，一般不与阿司匹林类药物合用。

华法林的初始剂量一般为3mgd。

调整华法林剂量的指标为国际标准化比值（INR），目标INR依情况而定，一般应维持在2.0~3.0。

用药前常规检测INR作为基线水平，第3天再次测定INR：若此时INR低于1.5，应增加0.5mgd；若INR在1.5以上，暂不增加剂量，7天后测定INR才予以调整；若INR与基线值变化不大，可增加1.0mgd。

INR达标并持续稳定后（连续2次在目标INR范围内），每4周监测1次INR。

在需要快速抗凝时，则需要静脉肝素和华法林联合应用3~5天以上，当INR达到目标范围并持续2天以上时应停用静脉肝素。

D-二聚体（D-Dimer，D-D）是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。

D-二聚体对深静脉血栓形成和肺栓塞高度敏感，然而特异性不高，因手术、外伤、肿瘤、感染、心肌梗死等D-二聚体也可增高，其最重要的一个应用价值和临床意义主要体现在排除下肢深静脉血栓形成和肺栓塞诊断上。

若D-二聚体低于临界值水平（如

采用D-二聚体作为可疑的深静脉血栓形成和肺栓塞的首选指标结合临床预测患病率，不仅有利于简化诊断程序，提高诊断率，还能降低诊断费用、避免过度检查，是较血管造影等方法更为安全、快速，方便于患者和医师。