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第四节 介入过程（第2页）

置入覆膜支架的直径、支架放大率（oversize）为近、远端锚定区直径的20%左右，过小易导致内漏及覆膜支架移位，过大则导致内膜受损、新破口形成及覆膜支架贴壁不良而内漏。

此外，在应用支架套接技术时，位于套接部内侧的支架直径，也应比外侧支架直径大20%左右。

（四）覆膜支架的定位

经左上肢动脉置入导管可作为左锁骨下动脉开口的标志，同时可用于覆膜支架释放前造影，便于精确定位。

（五）覆膜支架的释放

覆膜支架的释放应尽量顺畅，中途少停顿，避免在血流的冲击下向远侧移位。

有些覆膜支架头端有后释放装置，在释放过程中可以对覆膜支架的位置进行少许调整。

（六）覆膜支架释放前的血压

覆膜支架释放前应一过性降低血压，以避免释放时覆膜支架在血流冲击下移位，一般将收缩压降低至110mmHg，但如果血压下降程度过低（如低至60mmHg），可能会导致脑血管并发症的发生，要引起注意。

（七）覆膜支架贴壁不良、未完全展开

如覆膜支架贴壁不良、未完全展开，可使用球囊扩张，要避免扩张覆膜支架近端的裸支架部分及过度扩张，以免损伤内膜。

（八）建立左肱动脉至股动脉的“轨道法”

一些病例因腹主动脉远段、髂-股动脉狭窄或迂曲严重，不适合经股动脉送入导管时，可自左上肢动脉送入长导丝，建立左肱动脉-降主动脉-腹主动脉-髂动脉-股动脉的轨道，从而确保覆膜支架顺利送入。

（九）瘤体较长、病变范围较广的病例

对于某些瘤体较长、病变范围较广的病例，可能需要应用支架套接技术，即使用多枚覆膜支架（一般为2枚）套接在一起。

该技术可通过两种方法实现，一种是先置入近端支架，然后在其远端套接第二枚覆膜支架，即所谓顺行套接法；另一种方法是先在病变远端释放远端覆膜支架，然后再释放近端支架，近端覆膜支架的尾端位于远端覆膜支架内，即所谓逆行套接法（图37-7）。

第一种方法的优点是操作相对简单，近端支架的锚定区容易定位，两支架的套接部分也较易控制。

缺点则是由于远端支架的头端位于近端支架尾端的内侧，两者重叠部分的缝隙迎着血流，血流容易进入两者的缝隙内（图37-8A），在血流的冲击下可能导致两支架贴合不严而产生Ⅲ型内漏。

第二种方法的优点是，由于近端支架的尾端位于远端支架头端的内侧（图37-8B），血流不易进入两支架重叠部分的缝隙内，且在血压的作用下可使得两支架重叠部分贴合的更加紧密，因此，Ⅲ型内漏的发生率相对较低，其缺点就是需要预先计算好套接长度，术中精确定位远端覆膜支架，操作稍复杂。

图37-7逆行套接法

A.胸主动脉CTA图像（降主动脉瘤）；B.支架术后主动脉CTA图像

图37-8两种支架套接技术的优缺点示意图

A.顺行套接法优缺点示意图；B.逆行套接法优缺点示意图

（十）左锁骨下动脉

有些病例，瘤体离左锁骨下动脉开口较近，为获得足够的锚定区，需要将左锁骨下动脉开口封闭。

笔者认为，除非是急诊、抢救性手术，尽量不要将左锁骨下动脉开口完全封闭，以减少左椎动脉缺血。

可以采用“烟囱”

技术或复合技术。