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第四节 并发症预防及处理（第2页）

五、冠状动脉阻塞及心肌梗死

几乎所有TAVR患者均会出现心肌损伤，但只有极少数患者（

冠状动脉阻塞及心肌梗死是TAVR严重的并发症。

TAVR冠状动脉阻塞的主要机制是钙化的自体瓣膜上翻堵住冠状动脉口。

此外，瓣膜支架（特别是Edwards）放置过高，可是使得裙边挡住冠状动脉窦口，也引起冠状动脉阻塞及心肌梗死。

TAVR时应该避免将瓣膜放置过高，并应行主动脉造影，确认瓣膜不阻挡冠状动脉入口。

另外，术前应测量瓦氏窦宽度（应比瓣膜内径大3mm）、高度以及冠状动脉高度（应>12mm），对于解剖结构不合适患者应避免行TAVR。

研究显示，冠状动脉高度

一旦发生急性冠状动脉堵塞，可以采用急诊经皮冠状动脉介入（PCI）及冠状动脉搭桥（CABG）进行补救。

六、其他并发症

大型临床研究显示，TAVR心包积液发生率为15%~20%，心脏压塞发生率约2%。

TAVR最易引起心脏压塞的步骤是进输送鞘管、置入瓣膜时。

此时加硬导丝受到向前的冲力可能刺破左心室。

因此，应将加硬导丝头端塑形使其在左心室内形成圆圈以减少冲力，进输送鞘管时应固定好加硬导丝。

直头导丝进左心室时，应避免用力过猛，引起主动脉窦部或者左心室穿孔。

主动脉夹层、撕裂是TAVR的致命并发症。

准确的测量主动脉瓣瓣环的大小、使用相对小号的扩张球囊（特别是后扩张时勿过分追求完美使用过大球囊）、勿过度用力拉扯输送系统可避免这一并发症的发生。

急性肾损害也是TAVR常见的并发症，其与患者预后相关。

瓣膜的脱落及移位，随着技术的成熟，目前已很少见，避免选择过小的瓣膜支架可以有效防止该并发症的发生。

七、死亡原因分析

一项纳入1223例患者的荟萃分析显示，术中出现死亡的为28例患者（2.3%），术后1个月内出现死亡的为119例患者（9.7%）。

术中常见的死亡原因为心脏压塞（39%）、心力衰竭（21%）、心脏骤停（18%）、血管意外或出血并发症（18%）。

术后1个月内，心力衰竭与多器官功能衰竭为最常见的死因，占所有死因的24%；猝死或心脏骤停为17%；血管意外及出血并发症为17%；脑血管意外为11%；败血症为11%；心脏压塞为10%。

在术后1个月内因心源性死亡的患者较术后1个月后多（56%

vs

34%，

P

=0.0001）。

八、手术风险评估及预后预测

研究显示虽然STS评分较Euro评分更能预测患者TAVR死亡风险，但两者预测效能并不十分理想。

同样，Euro评分对CAS患者外科换瓣手术风险的预测也不是很准确。

将来需要研究更准确的评分系统来评估TAVR风险。

目前研究显示，TAVR预后的预测因素包括患者的基础情况（脑钠肽、肾功能、左心室射血分数、术前存在脑卒中、糖尿病及NYHA分级等）及伴发的并发症（心脏压塞、主动脉夹层、局部血管、心肌坏死标志物并发症尤其是瓣周漏程度等）。

九、学习曲线

和其他的新技术一样，TAVR也存在学习曲线。

研究显示，随着术者的经验积累（完成20~25例TAVR），手术操作时间、X线曝光时间会明显缩短，患者的生存率明显提高，并发症发生明显减少。