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第一节 咯血介入治疗（第2页）

导管选择性插入支气管动脉后通过“冒烟”

大致判断血管直径，然后应用高压注射器以条件1~3mls，总量5~10ml完成支气管动脉造影。

选择性动脉造影可以直接看到责任动脉导致的造影剂外溢、周围组织染色，当咯血量较大时，通过造影剂外溢还可以看到支气管分支显影。

除造影剂外溢征象外，还可以看到责任血管代偿性增粗，走行扭曲，一些肺部病变还可以看到蔓状增生的异常血管网。

三、血管内的介入技术

（一）适应证

①急性大咯血，内科保守治疗无效，血红蛋白持续降低；②反复大咯血，内科保守治疗无效，且无法耐受外科手术；③具备外科手术指征患者，但需先控制病灶内出血；④慢性病变所致的反复咯血，血红蛋白稳定，但长期感染，呼吸功能较差患者。

（二）技术要点

导管选择性插入责任动脉后，首先通过行利多卡因试验明确靶血管有无供应脊髓动脉，如有脊髓动脉则需使用微导管跨越脊髓动脉开口向责任动脉深部插管。

再次手推造影剂明确导管位置稳固，造影剂正向灌注入责任动脉远端，无反流，可准备注入栓塞材料，注射造影剂手法应匀速缓慢推注，避免过快，压力过大推注导致异位栓塞。

常用的栓塞材料包括明胶海绵、PVA颗粒、弹簧圈、生物胶等。

明胶海绵是可吸收栓塞材料，优点是价格低廉、制备简单，可根据责任动脉的直径，将明胶海绵剪成相应大小的颗粒，并与生理盐水及造影剂混合配制成栓塞材料。

由于明胶海绵吸收较快，在术后1~2周导致责任动脉再通，出现复发，因此，临床已不多用。

PVA颗粒作为一种致密型非可吸收材料，极适用于支气管动脉栓塞，细密的PVA颗粒可迅速排入责任血管及其分支，止血效果确切，但需注意PVA颗粒直径的选择，不应选择

弹簧圈则分为可控弹簧圈和非可控弹簧圈，责任支气管动脉栓塞一般插管较深，弹簧圈异位风险低，可首选非可控弹簧圈，价格更为低廉。

为实现理想的致密栓塞，应用弹簧圈栓塞可采用大小圈技术：先根据靶血管直径选择一枚大圈，使其成形良好，位置稳固，在其后补充置入1~2枚小圈，彻底封闭大圈留下的间隙。

生物胶则是近年来兴起的一种新型栓塞材料，国内外一些中心的专家在这类栓塞材料的制备应用中较有经验，生物胶的优势是即刻致密栓塞、效果确切，责任动脉可完全没有残余分流，缺点是生物胶可控性一般，异位栓塞报道发生率高于其他栓塞材料，此外，生物胶是一种不可吸收的栓塞材料，栓塞成功后的再通与复发不少见。

进行栓塞操作时需要注意以下几点：①进行栓塞材料注入时，应全程在透视下进行，透视下发现造影剂反流或栓塞材料反流时应立即中止操作；②如发现责任支气管动脉病变情况与出血量不匹配时，术中应尝试插管乳内动脉、肋间动脉、膈动脉寻找可能被遗漏的责任动脉；③栓塞的同时需密切注意患者四肢的感觉及运动情况，一旦出现脊髓栓塞对应症状时，应立刻中止操作，并对症处置。

（三）并发症及预防

异位栓塞发生率为0.5%~2.5%，常见栓塞部位有颈动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、髂动脉等。

PVA颗粒导致的异位栓塞较难处理，因此，推注时要密切注意造影剂反流情况，弹簧圈导致的异位栓塞绝大多数可用介入方法（圈套器）取出，少数病例需要血管外科医师协助处理。

产生异位栓塞的原因有：①畸形血管的瘘口过大、瘤颈短、血流速度快是主要原因，此情况下可用球囊导管暂时性阻断主要供血动脉、然后释放栓塞剂；②选择栓塞材料的直径过小，或者栓塞前测量靶血管直径不准确；③栓塞供应动脉分支不充分或者不够密实，弹簧圈随动脉搏动和血流冲击发生游走移位。

胸膜反应多出现于术后1~2天，持续3~6天，患者可伴有轻微胸痛、低热，发生率为10%~35%，绝大多数具有自限性，仅做对症处理，极少数胸腔积液量较多（中等量及以上）者，可给予抗生素治疗。

脊髓供血动脉栓塞严重者可能导致截瘫，一旦术中发现脊髓受损，应立刻中止栓塞操作，术后即刻应用激素冲击治疗，必要时可穿刺脑脊液引流并监测颅内压力。

当使用导管、导丝不当时，有可能损伤主动脉、肋间动脉甚至心包，心脏血管损伤发生率为0.1%~1.0%。

其他少见并发症为栓塞后可发生肺炎、肺动脉高压、菌血症、败血症、深静脉血栓等，这些仅见个别报道。