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第三节 下消化道出血介入治疗（第2页）

（二）基本栓塞技术

尽可能超选择性插管至对比剂外溢之处实施栓塞。

栓塞小肠动脉时，微型导管头端应该越过末级弓至直小血管（vasarectae）、不宜在一、二级弓实施栓塞。

栓塞结肠动脉时，微型导管头端应该越过边缘动脉（marginalartery），强调在接近出血处栓塞，尽可能减少栓塞范围，近端栓塞或栓塞多支血管可使侧支不易建立，造成严重缺血甚至坏死。

早年由于微型导管技术应用不普及，用普通4~5F导管多不能插至直血管水平，在直血管近侧弓状血管释放栓塞材料虽然可降低出血部位的灌注压、获得止血效果，但是发生肠管严重缺血并发症的发生率比较高。

近年的实验和临床资料表明，用微弹簧圈在直小动脉水平栓塞，止血效果优良、安全性高（图50-11）。

图50-11空肠出血：超选择性栓塞技术

A.超选择性栓塞小肠出血示意图，其中最宜栓塞水平为出血处或直血管，图中↓为出血处，图中↙为应栓塞的靶血管，图中小箭头为弹簧圈栓塞部位；B.患者女性，32岁，红斑狼疮4年，反复黑便1年余，超选择性空肠动脉造影显示多处对比剂外溢（箭头所示）；C.用微型弹簧圈超选择性栓塞术后复査造影显示对比剂外溢不见（箭头所示），术后2个月内未再发生消化道出血、无明确肠缺血并发症，类似情况亦可用灌注血管升压素暂时止血，但该患者对灌注血管升压素反应差、不适宜外科干预

（三）暂时性球囊阻断技术的应用

同上消化道出血的血管造影术和介入治疗。

六、并发症及处理

（一）穿刺股动脉处并发症和对比剂有关的并发症

同上消化道出血栓塞治疗。

（二）严重肠管缺血并发症

肠梗死、肠瘘，发生率0~23%。

近年来微导管系统、超选择性插管技术和微弹簧圈的普及应用减少了栓塞术后梗死的发生率。

（三）轻微肠管缺血

肠管黏膜缺血，发生率为10%~24%。

部分患者栓塞后会出现轻度或无症状性肠管缺血改变（如微小溃疡），大多是通过随访检查（结肠镜、外科切除标本、腹部X线平片检查）偶然发现。

七、介入术后治疗与随访

（一）对血管造影阴性结果的处理

1.撤出导管，终止检查

有50%~70%的血管造影为阴性结果的患者，术后不再发生出血。

2.将导管保留至高度怀疑出血的血管

一般保留24h，对有严重基础病变（如胰腺疾病）可保留48h，一旦发生再次大出血可及时做血管造影。

3.血管造影所见为非特异性表现（见上消化道出血的血管造影表现）

可根据其他检查（胃镜、CT或CTA、核素）结果做经验性栓塞或随诊观察。

对于结肠病变，除非有对比剂外溢表现，不推荐做栓塞治疗。

（二）监测有无复发出血

应严密观察血压、脉搏、尿量，记录黑便或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、尿常规、血尿素氮、肌酐、电解质、肝功能等。

如患者反复黑便，颜色由黯黑变为暗红或血红蛋白下降、血压、脉搏不稳定等皆提示再出血。

对复发出血的患者，可酌情采取内镜下治疗、外科治疗或再次介入治疗等。

再次介入治疗适用于无内镜治疗指征、不适宜外科治疗的患者。

（三）对穿刺股动脉局部的止血及观察

同上消化道出血的介入治疗。

（四）其他治疗

包括纠正凝血功能异常、酌情给以止血剂、针对病因治疗等。

酌情应用抗生素2~3天。

用对比剂量较大者，应注意对比剂的相关不良反应，特别注意警惕发生心、肾功能不全。

酌情给予补液、促进对比剂体内排出。