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第四节 下腔静脉滤器置入（第6页）

Celect滤器长期置入是安全的、可回收率高，血栓拦截效果良好。

尽管可长期置入，但是也建议PE风险可控时及早取出，回收技术要求较高。

三、腔静脉滤器置入的认识与争议

下腔静脉滤器的临床应用已三十余年，腔静脉滤器的使用不仅使下腔静脉结扎预防肺栓塞这一粗暴而不得已的手术方式成为历史，并极大程度地降低了致死性肺栓塞的发生率，然而一旦患者摆脱致死性肺栓塞的威胁或者通过抗凝治疗可以完全预防肺栓塞发生的时候，已置入的腔静脉滤器便转化为威胁患者健康的“定时炸弹”

。

临时性或可回收滤器的应用似乎很好地解决了问题但是诸多临床问题使得回收率并不高，如何合理的使用滤器仍有较大的争议，众多权威性指南不建议常规使用腔静脉滤器的原因也基于此。

（一）滤器的使用时机

下腔静脉滤器问世于20世纪80年代初，Mobin-Uddin第一个使用了经皮置入式的腔静脉滤器，虽然该滤器并发症发生率很高，但仍然将死亡率从24%降低到了10%。

此后关于滤器的应用有了大量的报道，滤器的作用无疑是巨大的。

2014年发表于JAMA的统计结果显示，过去10年间美国大型诊所尸检证实：手术病例发生致死性肺栓塞的概率为6%。

针对创伤性DVT选择应尽可能避免使用永久性滤器，骨科术前急性DVT（2周内血栓+D-二聚体增高）应于术前置放滤器，骨科术后周围性血栓以抗凝治疗为主，骨科术后中心型DVT需介入溶栓或取栓患者需放置滤器，D-二聚体基本恢复正常的DVT患者视同陈旧性，以抗凝治疗预防新生为主。

（二）滤器的选择

事物总有其两面性，同样永久性滤器的置入并发症是必然的。

最大一组永久滤器的报道是：3404例患者中，433例出现并发症，并发症的发生率为13%。

其中最重要的肺栓塞的发生率

置入位置血栓形成发生率为2%。

滤器移位，以及错位和倾斜的发生率均为1%。

另有报道置入腔静脉滤器患者的症状性血栓的发生率大致为2%~10%，而无症状性腔静脉阻塞的发生率多达30%。

因为将滤器从体内取出可能会消除远期并发症，所以有支持者主张使用可取出下腔静脉滤器，并认为可取出下腔静脉滤器的出现解决了这一用其他方法无法满足的需求。

如果PE风险是暂时的（创伤、外科手术），那么应该用临时性的、可选择性的腔静脉滤器。

理想滤器的基本特点应包括血栓捕获的有效性、腔静脉壁的安全固定、可经小管径套管皮下置入、兼容MRI、并发症发病率低、成本低、可随时取出。

目前所有的滤器都不能完全满足上述标准，滤器置入的选择就显得尤为重要。

（三）如何提高滤器的回收率

提高滤器的回收率无疑是减少远期并发症最有效的手段。

提高回收率首先是根据不同患者合理的选择和置入滤器。

1.血栓抗凝治疗已逾3周。

2.动态监测D-二聚体基本恢复正常。

3.彩色超声提示下肢血栓已机化或溶解。

4.未发现明确下腔静脉阻塞或下腔静脉造影血栓直径

5.肢体DVT发生概率已减少。

其中心思想即判断血栓稳定即可行滤器取出，滤器置入期抗凝治疗及滤器的监控是必不可少的措施。

多孔溶栓导管的问世使得溶栓可以精确定位，大大提高血栓溶解率，由于滤器拦截的血栓相对新鲜，下腔静脉的定位溶栓技术可以更大程度的溶解滤器拦截血栓从而提高滤器回收率。

滤器置入作为预防致死性PE最有效、最直接的方法，在临床判断DVT是不稳定时，适时置入是必须的，合理的选择使用、血栓稳定后最大程度的取出是避免远期并发症的有力措施。