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二心理学理解 静力学理解和发生学理解（第7页）

两个学术讨论型的教学项目，其中一个主旨就是提出“从关注到理解（fromconcerntounderstand”

的理念。

这个理念所追求的，是在有限的时间内，从患者最关注的问题或者体验出发，实现对患者体验的部分理解。

下面介绍的几个临床案例，就是这些活动中曾经讨论过的，由于它们都不是在系统的观察和了解的基础上进行分析的，因此，这些案例通常都是聚焦在某一个现象或体验上，努力达成对该焦点现象或者体验的理解。

最后一个案例，我仅附上两个进入规范化培训的新生在论坛之后的总结和体会（其中包括对案例背景的一些简要介绍和回顾）。

它们证明，从“关注到理解”

可以作为临床一个比较实用且可行的精神病理学的学习和培训方法。

当然，作为一个刚接触精神科临床的住院医师，对患者的理解和概括还相当的稚气。

病例1：止如雕塑的A

患者，A，16岁。

逐渐地社会性退缩半年余。

半年前起无明显原因起床晚，起床慢，做事磨磨蹭蹭，家人在旁又督促又帮忙才得以完成，督促的急了，她就默默流泪。

但不喊叫挣扎，也没有明显的自残、自伤和攻击他人行为。

家里来了客人，她不出来见面，强迫她出来寒暄也不正脸相看，低头不语。

客人问候她，她常不回应。

如此常使家人和客人都很尴尬。

若批评她，她又默默流泪。

渐次地由不主动上学但被动、被迫上，到断断续续上再到完全不上；由不接触自己不熟悉的人到亲戚朋友也不愿理会，再到甚至父母家人也很难与她交流；由不出门到不出房间，甚至吃饭、大小便都需要人督促和帮助。

现状：一天到晚静坐一隅，不语不动，也不应人接物。

如此一待数小时，若换到另一姿势，如躺下，也是不语不动，不接物不应人，又数小时。

有耐心陪伴在侧数小时者反映她即便在没有人强迫她做什么的时候也有独自流泪的情况。

疏于自理卫生，洗脸刷牙均不主动。

吃饭、大小便都需要人督促和帮助。

体重急剧下降，有时喂食方得进几口，有时即便喂她，也食物含在嘴里久不下咽。

有个别便在裤子里也不换衣服的情况，都是家人料理。

如何从发生学角度理解？

通过上述对患者现象学的描述，我们能够了解到，患者当下处于明显的个人痛苦、社交退缩、精神运动性抑制；但此三类现象彼此孤立，互不能实现对其他现象（包括自身）的理解。

在现象学地了解到患者当下如此迥异的状态（迥异于患者平时健康状态的表现，迥异于其同龄伙伴的日常表现）之后，我们很自然地会追问一个为什么，即寻求对患者体验的发生学理解的可能性。

精神运动性抑制（到木僵的程度）是最突出的临床表现，从发生学角度，我们熟知有四大类常见的原因，最接近发生学理解的，是心因性木僵和抑郁性木僵；其次是精神分裂症的木僵（可以部分地体验受继发的幻觉、妄想支配的现象，但对原发的病理过程我们缺乏相应的体验）；最后是器质性木僵（只能用物质的过程说明，却永远不能体验）。

对患者当下的现象学描述，仅仅是透过其行为反应所获得的外在表现的观察，还缺乏对其内在体验的洞察：即患者在表现为我们所观察到的外在行为现象时，她正在体验什么？她以什么样的情感和态度体验着？如果我们能够间接地占有或者获知这些体验，则对其外在行为现象就有可能实现发生学理解。

我们从外部观察到患者诸如上述现象的同时，患者正实时体验着什么？她正在竭力地复盘（回忆）一切正在她身上发生着的事件。

我们不了解从何时开始她对“回忆”

正在和已经发生过的一切赋予如此“必要”

的意义，也不了解她是如何赋予这些回忆以意义的，但我们确实通过长时间的陪伴和坚持不懈地了解，挖到她这样的体验：她感到她“必须”

要记住随时发生的她所经历的任何事情，这个“迫从”

感并非来自幻觉或者妄想等精神病性症状，也不是任何异己力量作用的结果，是她自己赋予回忆以“必要”

的意义并发动这个回忆，尽管她自己也并不清楚这个“必要”

的具体所指，但“必要”

性是毫不含糊的。