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三使用精神药物应遵循以下原则（第3页）

有些药物，包括一些精神药物，可抑制一个或多个P450酶，出现具有临床意义的药物作用。

如果某种细胞色素P450酶被某一药物抑制，那么同时服用的另外一种依赖于此酶代谢的药物的血药浓度则会升高。

如：CYP2D6是三环类抗抑郁药（TCAs）代谢的关键酶，如果患者同时服用一种三环类药物和另外一种可抑制CYP2D6的药物，就会导致三环类药物的血药浓度增高，相关的药物不良反应也增加。

了解这种潜在结果的医生可能采取降低三环类药物的剂量。

这个例子说明了临床处方酶抑制剂的一个关键原则：在许多情况下，在应用酶抑制剂的同时应用这种酶的作用底物药物并不是绝对禁忌，但应监测患者与药物剂量增加相关的症状和体征，如有必要，应减少底物药物剂量。

许多药物代谢的细胞色素P450酶还不是很清楚，有关细胞色素P450酶在药物代谢中作用的发现正在不断积累。

表28-1列出部分临床上重要的细胞色素P450酶的底物及抑制剂。

表28-1细胞色素P450（CYP）的诱导剂及抑制剂

注：HMG-CoA=3-羟基-3-甲基辅酶A

a：药物和物质通过这些酶代谢；b：2D6酶是三环类药物

抑制剂发挥作用相对较快（数分钟至数小时），并且可以在一定时间内逆转，这种时间与抑制剂的半衰期有关。

另外，还存在大量的因个体间的药物代谢和酶抑制强弱差异从而改变药物代谢。

导致这种个体化差异的原因一部分是遗传多态性的结果，这属于酶的遗传变异。

携带大量减少活性酶的遗传多态性的人属于“弱代谢患者”

，药物剂量大时有较高导致药物毒性的风险。

而那些“超高代谢患者”

，则可能减少通过加快药物的代谢，从而导致药效减退。

另外一种与细胞色素P450酶相关的药物相互作用是酶诱导。

这种反应发生在肝脏分泌出的酶的数量增多的时候。

这种酶活性的增加可以促进作为酶底物的药物（或代谢物）的清除，而使血浆中浓度降低。

这种相互作用的一个潜在性风险是降低通过此酶代谢的药物的疗效。

事实上，如果一个药物的临床功效受这种相互作用而减退，受影响药物的剂量需要增加才能达到原有的治疗效果所需的血清浓度。

2.蛋白结合

另外一种药物间相互作用发生在药物竞争蛋白结合位点时。

简言之，药物通过循环系统运送到不同的部位而发挥药理作用。

在血流中，大部分精神药物（锂盐除外）不同程度地结合血浆蛋白质。

不与蛋白结合游离的药物具有药理学作用，而与蛋白结合的药物则无作用。

当两种能与蛋白结合的药物同时出现在血液中，就会竞争性与蛋白结合。

这种竞争可能导致原来与蛋白结合的药物解离，成为具有药物活性游离状态。

这些相互作用被称为“蛋白结合的相互作用”

。

如果所涉及的药物具有高度蛋白结合率（少量的药物置换即可导致血浆游离药物浓度的大幅度变化）、低治疗指数、窄治疗窗（血浆药物浓度的小幅度改变即可导致中毒或药效降低）时，这种药物相互作用具有重要的临床意义。

3.吸收和排泄

由于吸收或排泄功能的改变而导致血浆药物浓度改变在精神药物中比较少见，故本章不做重点介绍。

最常见的精神药物是锂盐，通过肾脏排泄功能改变而影响其血浆药物浓度。

4.药效特殊的相互作用

药效特殊的相互作用，是指某药物的药理学效用被另外一种药物在共同作用的受体或活性部位的影响所改变。

比如，同时给予抗副交感神经药物和抗组胺药物时，可引起加倍的镇静、便秘及其他的抗副交感神经的作用。

为将这类相互作用控制在合适的范围，临床医生必须了解患者服用的所有药物，并了解每种药物多方面的作用机制及受体的影响。

（赵靖平）