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五三环和四环类抗抑郁药（第19页）

的受体下调。

服药后对NE系统的影响更为复杂，前额叶皮质和海马突触后的NE浓度是升高的，这也许是α

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自身受体的脱敏所介导的。

经过长期治疗，突触后的β肾上腺素能受体会下调。

TCAs的再摄取抑制作用在脊髓中同样存在。

在脊髓的下行通路中，这些作用可以产生止痛效果。

动物试验证明，5-HT及NE与疼痛有独立的协同作用。

目前还发现了TCAs的一些其他抗抑郁机制，如突触后信号传导、糖皮质激素受体、神经因子和基因表达。

抗抑郁药物包括三环类药物具有神经保护作用，可以升高脑源性神经营养因子的水平，并促进海马部位神经发生。

（二）临床应用

三环及四环类药物治疗抑郁症的临床效果是公认的。

丙咪嗪是研究的最为透彻的化合物，急性期治疗的有效率51%～65%，而安慰剂是30%。

在大多数对照研究中，其余的TCAs与丙咪嗪的疗效相当。

除抑郁症的急性期治疗外，三环类化合物也是维持治疗有效的药物。

与安慰剂组相比，三环类药物的维持治疗将减少50%～80%的复发率。

三环类药物在不同的抑郁症亚型中的疗效是不一样的。

具有双重再摄取抑制作用的三环类药物，在治疗具有忧郁特征的重度抑郁症患者方面，也许比SSRIs类药物更加有效。

对于焦虑性抑郁患者，这类药物仍比安慰剂更加有效，其中多塞平、阿莫沙平和马普替林具有FDA批准的适应证。

对于具有非典型特征的患者（由DSM-Ⅳ标准定义）来说，丙咪嗪比安慰剂更有效，但明显不如MAOIs的苯乙肼。

对于伴有精神病症状的抑郁症，TCAs结合一种抗精神病药是有效的。

治疗双相抑郁中，三环类药物比SSRIs或者安非他酮更有可能诱发躁狂。

TCAs治疗老年抑郁症似乎更加有效，但儿童和青少年中没有证明优于安慰剂。

TCAs的丙咪嗪和地昔帕明对于恶劣心境的急性期治疗和维持治疗都是有效的。

尽管不一定获批适应证，TCAs对惊恐障碍、强迫症、疼痛或其他症状都是有效的。

丙咪嗪是在惊恐发作患者中发现的第一种治疗有效的药物。

氯米帕明是唯一FDA批准的治疗强迫症的药物。

阿米替林一直是治疗慢性疼痛综合征和预防偏头痛的常用药物，效果要好于抑郁症，常用剂量小于75mgd，通常在前2周就有效。

此外，TCAs似乎对治疗慢性疲劳综合征有一定效果，地昔帕明是治疗儿童注意缺陷多动障碍的常用药物。

丙咪嗪具有FDA批准的治疗儿童遗尿症，常用剂量为25～50mgd，睡前服用。

（三）不良反应和注意事项

1.中枢神经系统

TCAs可以引起谵妄和癫痫发作。

这两种不良反应具有剂量依赖性，并且在血药浓度升高时发生的更频繁。

在血药浓度大于300ngml时，谵妄的发生率增加，当血药浓度大于450ngml时，谵妄变得更普遍，特别是阿米替林。

谵妄的迹象有可能被误认为是抑郁的恶化，伴有精神病性症状的抑郁症患者尤其成问题，伴发痴呆的患者特别容易出现谵妄。

肌内或静脉注射毒扁豆碱可以治疗或缓解谵妄症状。

有条件的情况下，应常规血药浓度监测，尤其高风险的患者如老人、老年痴呆患者或有癫痫发作史的患者。

TCAs可导致细微快速震颤，也与血浆浓度有关，剂量减少可改善症状。

阿莫沙平的羟基代谢物具有神经阻滞作用，故有产生迟发性运动障碍和恶性综合征的潜在风险。