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五三环和四环类抗抑郁药（第21页）

这种不良反应不同，可能治疗的第2或第3个月，待抑郁症状改善后困扰患者。

TCAs可引起过敏性皮疹。

6.药物过量

服用TCAs剂量是每日剂量的10倍便可导致死亡。

死亡最常源于心脏毒性。

然而，癫痫发作和中枢神经系统的抑制也可以导致死亡。

在美国，阿米替林是单一药物使用过量中导致死亡的首要原因之一。

阿米替林的致死率是每1000例吞服者中例死亡（6788例中48例死亡），而SSRIs的致死率是每1000例吞服者中2例死亡（48279例中118例死亡）。

其他TCAs在服用过量时也是危险的，即使他们使用已经减少。

7.致畸性及妊娠相关风险

TCAs是否存在致畸作用尚无定论，尽管有胚胎发育异常的独立报道。

三环类可通过胎盘，新生儿可出现撤药反应，表现为呼吸急促、发绀、烦躁、吸吮反射减弱。

如果可能的话，TCAs应在分娩前1周停用。

有研究表明，孕期暴露于TCAs的儿童，未发现智力和语言发育的有害影响。

三环类药物可通过母乳中排出，实际传递量很小，以致在婴儿中的药物浓度通常检测不到或很低。

对于复发性抑郁的患者来说，在妊娠期和产后期复发风险可能增加，是否继续治疗的利弊需要与患者讨论慎重权衡。

8.药物相互作用

药效学的有害相互作用主要是TCAs和MAOIs的合用。

最危险的顺序是给已经服用MAOI的患者大剂量三环类药物。

这可以导致儿茶酚胺突然增加和高血压危象。

其他药效学的相互作用也可以发生，如三环类干扰胍乙啶降压作用，与奎尼丁作用叠加影响心脏传导。

酒精和三环类的急性过量服用，致死率较高。

除毒性作用的叠加外，急性酒精的摄入可以减少首过效应，导致三环类药物浓度升高。

另外，酒精的慢性使用诱导肝酶，并可降低三环类的血药水平。

药代动力学的相互作用，关键在于酶抑制效应带来的被抑制药物蓄积过量。

多种药物可以阻止三环类的代谢途径，尤其是仲胺的羟基化途径，即CYP2D6酶的抑制，可以导致较高和潜在的毒性，见表28-4-1和表28-4-2。

奎尼丁是强有力的CYP2D6抑制剂。

在常规剂量下，氯丙嗪和奋乃静可抑制CYP2D6，影响的大小似乎小于氟西汀。

叔胺三环抗抑郁药通过几个途径代谢（CYP3A4、CYP1A2和CYP2C19），抑制这些途径之一会对药物产生很少的影响。

使用巴比妥类药物或卡马西平的情况下，三环类药物很难达到有效的血药浓度水平。

苯妥英也是酶诱导剂，但它对三环类的影响程度似乎不那么明显。

尼古丁诱导CYP1A2酶，并可影响叔胺三环类。

六、单胺氧化酶抑制剂

单胺氧化酶抑制剂（monoamineoxidaseinhibitors，MAOIs）是首批被批准的抗抑郁药。

异烟肼于1954年成为首个抗抑郁治疗药物，而1961年因其肝毒性严重而退出市场。

1961年相继推出的反苯环丙胺和苯乙肼至今仍是重要的三线药物，1998年第三个不可逆的非选择性MAOIs异卡波肼上市。

到上世纪90年代，可逆的选择性MAO-A抑制剂吗氯贝胺在部分国家上市，2005年则是经皮肤给药的、不可逆的选择性MAO-B抑制剂司来吉兰在美国获批上市。

（一）药理与代谢

选择性抑制剂无需限制饮食中酪胺的摄入量。

帕吉林和司来吉林是不可逆的选择性抑制剂，而吗氯贝胺是可逆的选择性抑制剂。