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五三环和四环类抗抑郁药（第5页）

与食物同服，至少在最初阶段，可减少恶心的发生率，且大多数患者描述恶心是一个短暂的不良反应。

抑郁症患者服用帕罗西汀20mgd或帕罗西汀控释剂25mgd疗效不好时，可以10mgd（帕罗西汀）或12.5mgd（帕罗西汀控释片）的剂量间隔增加，直到最高剂量帕罗西汀50mgd，帕罗西汀控释片62.5mgd。

帕罗西汀的有效维持剂量约为30mgd。

老年患者服用帕罗西汀20mgd、30mgd或40mgd时血药浓度约高于年轻患者70%～80%。

肌酐清除率不到30mlmin者，其血药浓度是健康对照的4倍。

中度肾功能损害患者（肌酐清除率30～60mlmin），以及中度肝损伤患者，其血药浓度升高2倍。

故老年人、严重肝肾功能损害者起始剂量应小，10mgd。

停药太快易导致撤药反应，因此撤药应缓慢进行。

和氟西汀一样，帕罗西汀对CYP2D6等酶的抑制作用也较强。

（四）氟伏沙明

1.药理与代谢

氟伏沙明（fluvoxamine）口服给药生物利用度为53%，食物不影响其吸收。

达稳态后，用药3～8个小时达峰。

体外试验显示，氟伏沙明浓度20～200ngml时，蛋白结合率（主要是白蛋白）大约为80%。

分布容积大约为25Lkg。

母乳中是否有分布尚不清楚。

氟伏沙明的主要代谢途径是在肝脏中氧化去甲基和去氨基。

氟伏沙明为非线性药代动力学。

重复给药后半衰期增加到17～22个小时，达稳态时间约7天。

肝脏功能障碍患者氟伏沙明清除率比健康对照组低30%。

相反，肾功能损害患者（肌酐清除率5～45mlmin），氟伏沙明清除率未见降低。

老年患者半衰期延长。

与年轻患者相比，老年人50mgd的剂量半衰期为13.6～17.4个小时，100mgd的剂量半衰期为5.6～25.9个小时。

与成年人类似，儿童（6～11岁）和青少年（12～17岁）多次给药也为非线性药代动力学。

青少年氟伏沙明的药代动力学方面与成年人更相似，因此他们可能比儿童需要更高的治疗剂量。

氟伏沙明具有中度的蛋白结合水平，不太可能置换蛋白结合紧密的药物。

在细胞色素P450系统，氟伏沙明是CYP1A2，CYP2C9，和CYP3A4同功酶系统的抑制剂。

氟伏沙明通过抑制CYP1A2同工酶，使茶碱、氨茶碱、普萘洛尔、华法林、咖啡因代谢受到抑制。

华法林的代谢也通过CYP2C9同工酶系统受抑制。

苯二氮

类药物，包括氯硝西泮、阿普唑仑、三唑仑、咪达唑仑，都是通过肝脏CYP3A4同工酶氧化代谢的。

阿普唑仑合用氟伏沙明使阿普唑仑血清浓度升高。

与氟伏沙明合用，使卡马西平、氯氮平、美沙酮、普萘洛尔、阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明血清水平升高。

硫利达嗪不应和氟伏沙明合用，因为潜在的药物相互作用和继发于氟伏沙明对硫利达嗪代谢抑制会导致心脏QTc间期延长。

2.临床应用与不良反应

氟伏沙明有50mg片剂。

成人强迫症患者往往以50mgd的剂量起始，睡前给药。

每4～7天剂量可增加50mg。

强迫症患者有效剂量范围在100～300mgd，一些患者显然对更高剂量有效。

如果每天剂量超过100mg应分次服用，分次剂量方案更容易调整药物剂量。