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五三环和四环类抗抑郁药（第9页）

文拉法辛的安全性和耐受性类似于SSRIs，因不良事件的中断治疗率分别为9%和7%。

恶心是最常见的不良反应。

恶心的发生率约为35%，较SSRIs多见。

恶心在治疗的前几周内渐减轻，可能是因为5-HT3受体脱敏。

使用缓释剂型及与餐同服能减少恶心的发生率和严重程度。

低剂量起始（37.5mgd）也可能有助于减轻恶心。

治疗引起的严重恶心可以选用选择性5-HT

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受体拮抗剂或米氮平进行治疗。

与SSRIs一样，文拉法辛具有性功能障碍的不良反应，主要是性欲下降、高潮延迟或者射精困难，发生率可能为30%～40%。

其他常见的（>10%）的不良反应包括头痛、失眠、困倦、口干、头晕、便秘、乏力、出汗和紧张不安。

高剂量文拉法辛治疗与血压持续升高的风险有关。

此外，文拉法辛治疗双相抑郁的转躁率较高。

文拉法辛是最常见发生停药反应的抗抑郁药之一。

该综合征的特征是快速减少或突然停药时各种不良反应的群集，包括头晕、口干、失眠、恶心、紧张不安、出汗、厌食、腹泻、困倦和感觉异常。

缓释剂型不影响药物清除的半衰期，不降低停药症状出现的风险。

要告知患者，文拉法辛治疗不应该突然停药，甚至停药几天之后仍有可能出现撤药反应。

建议只要有可能，停药时应缓慢减量（例如每周减量不超过37.5mgd）。

有时部分剂量用缓释制剂替代，可以帮助渡过减量期。

文拉法辛在肝内主要由细胞色素CYP2D6同工酶代谢，因为母药和主要代谢物几乎等效，抑制此酶的药物通常并不影响治疗效果。

文拉法辛本身是一个弱的CYP2D6抑制剂，可升高地昔帕明或利培酮水平。

体内或体外研究发现文拉法辛对CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19和CYP3A4抑制作用弱或无抑制作用。

由于药效学相互作用的风险，文拉法辛禁忌与MAOIs合用。

服用MAOIs应当在停用文拉法辛治疗7天后。

文拉法辛与第二代抗精神病药物、苯二氮

类、锂盐和抗惊厥药物合用的数据极少，因此，与这些药物合用时应根据临床情况判断。

（二）度洛西汀

1.药理与代谢

度洛西汀（duloxetine）是一种丙胺化合物，在20世纪80年代首次合成，该药的研发团队也曾鉴定出盐酸氟西汀。

和氟西汀一样，度洛西汀对5-HT再摄取抑制作用强，与毒蕈碱受体、组胺受体和α、β-肾上腺素能受体无亲和力。

不同于氟西汀的是，度洛西汀对NE的再摄取的抑制作用也相对较强，离体研究发现，度洛西汀的拟NE能作用比文拉法辛更强，这就预示着度洛西汀产生双重再摄取抑制的绝对剂量低于文拉法辛。

度洛西汀口服吸收良好，达峰时间约3个小时。

度洛西汀无活性代谢产物，在20～120mg剂量范围内呈线性药代动力学特点，口服给药3天达稳态浓度，清除半衰期为12个小时。

血浆蛋白结合率约90%，经肝脏代谢后，主要经肾脏排泄。

度洛西汀中度抑制CYP2D6同工酶。

2.临床应用与不良反应

常用剂型有盐酸度洛西汀肠溶片（20mg）或肠溶胶囊（30mg、60mg）。

FDA在2004年批准度洛西汀治疗抑郁症，其他适应证还包括广泛性焦虑障碍、纤维肌痛、糖尿病外周神经病变相关的疼痛。

常用治疗剂量60～120mgd。

最常见的不良反应有恶心（22%）、口干（16%）、疲乏（11%）、头晕（11%）和困倦（8%）。