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第一节 主动脉瓣狭窄（第4页）

对于主动脉瓣狭窄，超声心动图为一线的临床检查手段，CMR主要应用于声窗差或超声心动图结果与有创检查结果不符的情况（图20-3）。

图20-3心脏MR四腔心图像显示室间隔

（四）多排螺旋CT

2002年Criber等实施了世界上首例人体经导管主动脉瓣置入术（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI），随着临床经验日益积累，技术逐渐成熟，到2014年全球已完成约60000例的TAVI手术。

主动脉瓣周围的解剖形态及径线的测量对于TAVI至关重要，由于不能像外科手术那样直视，相关的数据完全依赖影像学。

近10年来，随着MDCT设备飞速发展及其强大的后处理技术，在TAVI上的作用越来越得到重视，因其具有较高的时间分辨率和空间分辨率，单次即可完成大范围覆盖扫描等优点被心血管CT学会（societyofcardiovascularputedtomography，SCCT）推荐为进行TAVI术前评估及术后随访的有利工具。

MDCT在TAVI术前计划、术中指导及术后随访都起重要作用。

为保证图像质量，CT扫描机以64排CT以上为佳。

一个成功的术前扫描，需包括心电门控下的主动脉根部扫描及非心电门控下的大范围全主动脉扫描。

SCCT的专家共识要求主动脉根窦部一定要心电门控，尽量减少运动伪影，但并没有强调必须使用回顾性心电门控，前瞻性心电门控扫描可有效降低辐射剂量。

收缩期图像具有比舒张期更好的指导价值，其原因是收缩期瓣环更大，测量数据更加准确。

扫描结束后，选择收缩期主动脉瓣开放最充分的时相，一般为20%~45%RR间期收缩期图像，作为后处理的主要时相并辅以舒张期时相，进行三维重建，重建方法可选择表面阴影遮盖SSD、VR、MIP等方法（图20-4）。

为精确测量，一般还需构建与经典超声和造影平面相一致的二维平面，同时还可以进行与中央轴、心腔、血管长轴相垂直的二维平面重建，如主动脉瓣环平面、冠状斜位及矢状斜位，对TAVI主动脉根窦部的径线进行测量。

术前MDCT需测量的数据包括主动脉瓣环的测量，这对于选择不同型号的人工瓣膜支架至关重要。

选择小了，术后会有主动脉瓣瓣周反流；选择大了，则可能出现严重的致死性并发症。

在瓣环测量方面，MDCT结果显示了同外科直接测量良好的相关性。

除了主动脉瓣环尺寸，其他主动脉根部的解剖测量也与TAVI手术的术前计划有关。

包括冠状动脉开口与主动脉窦底距离、主动脉瓣叶的长度、主动脉窦的宽度、窦管交界的宽度及升主动脉宽度。

主动脉窦过宽、窦高不足，窦管交界处过小、冠状动脉距窦底距离不足、瓣叶长、钙化重，这些危险因素都有可能造成瓣叶贴附冠状动脉，导致冠状动脉急性闭塞，患者发生急性心肌梗死甚至猝死。

MDCT因其多层面成像能力及高的空间分辨率，非常适合应用于这些数据的测量。

钙化性主动脉瓣狭窄的病理特点是瓣叶在增厚的基础上，存在大量的钙化结节，凸出于瓣叶的表面。

TAVI手术不像传统外科手术，钙化的瓣叶无法取出，因此钙化的存在对于瓣膜假体能否良好锚定及避免移位非常重要。

大量钙化也是术后主动脉瓣反流、主动脉瓣环撕裂、冠状动脉堵塞的危险因素。

相对于球囊扩张式瓣膜，自膨式支架受钙化影响而产生术后瓣周漏的可能性更大。

升主动脉及主动脉弓的钙化是术中卒中的重要原因，而对钙化的主动脉瓣行球囊扩张成形进而导致的异位栓塞也有报道。

CT对于钙化探查极为敏感，连续扫描后通过Agatston评分系统，可以对钙化进行定位、定量分析。

图20-4主动脉瓣狭窄MDCT图像

A、B.斜矢状位及横轴位示主动脉瓣环及瓣叶明显钙化，可见主动脉瓣狭窄后升主动脉扩张；C.主动脉VR像示主动脉管壁明显动脉粥样硬化，各管腔未见明显狭窄，TAVI股动脉入路未见明显狭窄

MDCT还可以为TAVI手术的入路提供重要的信息。

TAVI瓣膜植入的方法主要包括：股静脉途径，经房间隔穿刺的前向技术，但因较高的并发症发生率，包括二、三尖瓣的损害，现临床上已基本不用；逆向技术（经股髂动脉、经锁骨下动脉和经腋动脉）和非体外循环经心尖直接径路植入术。

逆向技术时动脉的选择主要依赖于血管内径大小、钙化范围及扭曲程度，MDCT可通过对双侧髂血管全程及股动脉、主动脉成像来评估上述指标。

通过三维成像，可以对髂动脉股动脉的管径，粥样硬化情况及走行进行全面的术前评估。

MDCT在术后的随访中也有重要的作用。

术后即刻行MDCT检查可以发现是否有支架断裂、支架几何形态，贴壁状况及瓣叶是否增厚、粘连，联合应用MPR、VR、MIP等多种重建方式可获得最佳显示效果。