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第九节 术后再狭窄与闭塞的处理技术（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”

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第九节

术后再狭窄与闭塞的处理技术

血管成形术后再狭窄（restenosis，RS）是指狭窄的血管经成功的介入治疗显著开放后又恢复到原来狭窄的状态，本质是血管损伤后由多种细胞因子和生长因子介导的一种局部修复反应。

目前，再狭窄的主要治疗方法有早期抗凝和溶栓、再次球囊成形和支架治疗等腔内技术以及开放性手术。

一、不同类型再狭窄的治疗原则

（一）急性再狭窄

在积极控制病因同时，尽早开始实施抗凝及溶栓治疗，必要时也可进行手术取栓。

在此基础上根据患者情况，选择再次球囊扩张或支架治疗等腔内治疗技术，以及血管移植、血管成形等开放手术。

通常认为抗凝、溶栓治疗和再次腔内治疗效果较好，一般不需行开放手术。

（二）慢性再狭窄

由于慢性再狭窄常有一定程度的侧支循环建立，因此，应结合患者的临床症状、影像学资料等检查结果综合评价。

对于逐渐进展伴近期急性加重的慢性再狭窄患者，可参考急性再狭窄的治疗方法先行抗凝、溶栓治疗；对于无急性加重的慢性再狭窄患者，应全面分析狭窄段流入道和流出道情况，周围侧支血管建立情况，决定是否行再次腔内治疗或开放性手术。

二、再狭窄的常见治疗方法

（一）再次进行血管成形术

球囊扩张成形术是治疗再狭窄较常用的手术方法。

常用普通球囊血管成形术（CBA）和切割球囊血管成形术（PCBA）。

球囊扩张成形术只能对增生组织进行挤压和对血管进行扩张，不能清除增生组织，而再次的血管内球囊扩张可在再狭窄部位导致再次的血管壁损伤，术后复发再狭窄难以避免。

PCBA通过机械性和生物性作用降低血管壁弹性回缩和血管损伤，与CBA相比可降低局部炎症反应、内皮损伤、细胞增殖反应并使管腔达到最大化。

改进球囊技术仍然是再狭窄治疗领域的研究热点。

①药物洗脱球囊（DEB）：DEB通过球囊表面加载的活性药物释放并局部靶向作用于血管壁，阻止内膜增生。

有研究表明DEB短暂的药物作用时间依然能得到长期抑制内膜增生的获益。

目前国外应用于周围血管的DEB主要是美敦力公司的紫杉醇洗脱球囊，作用机制为通过紫杉醇促进微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂。

DEB治疗术后再狭窄具有较高的手术成功率，围术期并发症小，远期通畅率令人满意，而且对比普通球囊能显著减少再狭窄及TLR的发生。

②冷冻球囊血管成形术（cryoplasty）：冷冻球囊血管成形术在球囊扩张狭窄病变的同时，同时将球囊冷却至浅低温状态（-10℃）作用于血管壁，介导平滑肌细胞凋亡，从而阻止内膜增生。

短期获益明显，能应用于近关节部位、不适合放置支架的股腘动脉病变段。

但是，中远期疗效仍具有争议。

冷冻球囊用于支架内再狭窄治疗需慎之又慎，因为其中远期通畅率极低、大部分患者术后中远期需要再次干预，对患者并无明显获益，国内外尚无指南推荐使用冷冻球囊血管成形术治疗支架内再狭窄。

（二）药物治疗

抗凝治疗是急性再狭窄和慢性再狭窄的基础治疗。

目前，使用较多的有肝素类制剂、抗凝血酶类药物等。