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第三节 介入过程（第2页）

一些学者选择预栓塞髂内动脉以预防术后严重Ⅱ型内漏的出现，本中心病例通过长期随访认为可以无需过度关注由髂内动脉引起的Ⅱ型内漏。

最后，髂支支架的释放需要避开髂总-髂外动脉严重扭曲处，同时还要覆盖较大的髂总-髂外动脉斑块。

四、支架的释放过程

完成主动脉造影、测量及支架选择后，就要开始置入支架。

首先应引入加硬导丝，一般选择加硬导丝以提供最强支撑力，但是对于严重扭曲的病例，应选择顺应性更佳加硬导丝以便支架更为贴附。

经主体支架侧刻度猪尾导管送入加硬导丝至降主动脉，对侧刻度猪尾导管留置在肾动脉开口上方。

主体支架送入体内前仔细检查支架，保证支架正向不扭曲送入体内，支架经由扭曲髂动脉时轻柔操作通过，送达腹主动脉后在体内再次详细辨认标识，如出现标识位置不佳，则通过轻柔旋转操作后，确保支架为正向不扭曲状态，方可准备释放。

根据近端锚定区角度特点，调整管球透照角度，以最大化展开锚定区，便于精确释放支架。

支架送达到位后经由对侧导管推注造影剂再次明确肾动脉位置。

少数患者存在副肾动脉，对于双肾动脉正常，肾灌注及肾功能正常的病例可以覆盖副肾动脉。

反之，则要慎重覆盖。

精确定位后缓慢逐步释放支架近端，主体支架近端展开部分后再次推注造影明确支架与肾动脉关系，支架缓慢展开近端完全膨胀贴壁后，释放主体支架至对侧髂支展开。

经对侧猪尾导管送入泥鳅导丝撤下猪尾导管至髂支以远，此时可利用猪尾导管尝试勾选髂支，如效果不满意，则更换更为合适的导管勾选髂支，为了利于髂支的充分展开，勾选左侧髂支可将透照角度改为轻度右前斜位（勾选右侧髂支则反之），勾选髂支成功后将导管送入支架内再次推注造影剂明确导管与支架关系，证实导管确系经支架内通过，将导管送至支架上方引入加硬导丝。

极少数病例经髂动脉侧逆行无法顺利勾选进入髂支，则可以经由肱动脉送入导丝，在髂动脉内利用抓捕器抓捕导丝。

髂支支架需按各品牌说明书要求与主体支架进行重叠，支架远端应跨越受累髂动脉至少15mm，需要避开严重扭曲的弯角或狭窄处。

对侧髂支支架释放完成后，开始释放主体侧髂支支架，对于Zenith系统，主体侧还需另接髂支支架。

支架全部部署完成后，送入球囊分别在支架远端锚定区处、髂支开口处、支架连接处及近端瘤颈处扩张，扩张时应注意避开有附壁血栓及裸支架区域。

球囊扩张完成后导入猪尾导管完成术后即刻造影。

五、术中即刻造影评估

术中即刻造影评估手术结果，出现不理想情况需要及时补救。

造影评估内容主要包括：支架是否膨胀充分，贴合良好；近、远端锚定区位置是否满意；肾动脉及预期保留的髂内动脉是否显影良好；判断有无内漏出现，如有内漏需判断为何种内漏。

（一）破裂的腹主动脉瘤

破裂的腹主动脉瘤约有20%迅速破裂，出血性休克，死亡。

绝大多数破裂腹主动脉瘤送诊及时，均有机会行腔内修复术。

近来大量研究表明，破裂的腹主动脉瘤行腔内修复术结果远优于传统开放手术，但是急诊腔内修复破裂腹主动脉瘤对于医疗团队的技术要求更高，手术应尽可能在复合手术室进行，以应对全身麻醉及术中转开腹手术等诸多问题。

不同规格的支架应配备齐全，尤其对于破裂严重、失血量大的病例，覆膜支架可以达到最快释放隔绝瘤腔的治疗目的，紧急隔绝破裂动脉瘤后再行髂动脉转流手术。

另外采用预埋缝合器技术以缩短手术时间。

如出血量较大时，可以在肾上腹主动脉使用顺应性球囊阻断主动脉血流。

破裂的腹主动脉瘤腔内修复术更应严格避免Ⅰ型内漏，对于近端锚定区不足的病例，必要时可以牺牲肾动脉确保支架完全隔绝瘤体以最大可能挽救患者生命（图38-1）。

图38-1覆膜支架治疗破裂腹主动脉瘤

A.术前CTA重建；B.术后CTA重建示覆膜支架成功隔绝动脉瘤

（二）近肾腹主动脉瘤