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第三节 介入过程（第3页）

传统意义中，近肾腹主动脉瘤并不适宜进行腔内修复术，但是随着腹主动脉腔内修复术逐步受到肯定，学者们不断研究出新的方案治疗近肾腹主动脉瘤。

开窗支架是根据肾动脉及肠系膜上动脉开口位置及方向，对腹主动脉支架进行开窗或开槽设计，并通过窗口与分支血管内置入覆膜支架，达到完全封闭肾周主动脉锚定区的治疗效果。

对于近肾腹主动脉瘤，开窗支架在隔绝瘤体、保留分支方面有其独特优势，围术期死亡率显著低于开放手术。

但是开窗支架同样存在问题，如开窗支架需要根据患者术前CTA检查的DICOM数据进行量身定制，定制时间较长，代价高昂，并不适用于急诊或已经出现破裂倾向的患者。

此外，由于开窗支架需要重建分支血管，术后发生Ⅲ型内漏的概率也会增加，一些病例会出现分支血管通畅不佳等并发症（图38-2）。

图38-2采用开窗型覆膜支架治疗短瘤颈

A.术前CTA三维重建图像；B.术后CTA三维重建图像

由于开窗支架费用高昂，定制周期长，置入技术要求高，因此，针对近肾腹主动脉瘤更多选择“烟囱”

技术。

该技术是经肱动脉入路将导丝引入欲保留的分支血管，并送入相应的支架，当腹主动脉主体支架到位释放后，再释放分支血管支架，达到保留分支的目的。

需要注意的技术细节是分支支架开口必须高于腹主动脉支架覆膜段2mm左右，同时避免分支支架的扭曲折角影响支架通畅。

还需要注意的是腹主动脉支架与分支支架的配伍，径向支撑力过强的腹主动脉支架搭配柔软的分支支架有可能压闭分支支架。

虽然“烟囱”

技术会增加术后Ⅰ型内漏的发生风险，但是由于“烟囱”

支架简单易行的操作，使其成为近肾腹主动脉瘤腔内修复的一个不错选择。

由于担心分支血管腔内重建的闭塞及内漏的发生，一些中心选择采用复合手术进行近肾腹主动脉瘤腔内治疗。

首先采用开腹术式对分支血管进行重建，一般多选择髂动脉作为流入道转流至分支血管后，再置入腹主动脉支架。

近来研究结果显示，复合手术创伤大，围术期风险高，重建血管通畅率不如预期理想，相较于简单易行的“烟囱”

技术，复合手术无明显获益。

多层血流调节器（cardiatis）是近年来的新兴概念，最早公布的时候称为多层裸支架技术，该产品的特点是通过多层密网支架对进入主动脉的血流进行调节，使原本湍流的血流转变为层流，从而诱导瘤体内逐步血栓化，而支架内血流通畅，同时还可保证起自瘤体的分支血管血流通畅。

该产品理念不同于其他覆膜支架理念，产品也尚处于临床试验阶段，尚无足够证据表明其优势，有待进一步观察。

（三）腹主动脉假性动脉瘤

与真性动脉瘤的结构不同，假性动脉瘤并没有完整的动脉壁包绕，瘤体外壁为实质，由腹主动脉破裂出血后周围纤维组织包裹。

假性动脉瘤可以为感染性病变、外伤或医源性操作所致。

不同于真性动脉瘤可以随访观察，由于腹主动脉假性动脉瘤结构不稳定，随时有继续破裂的风险，因此，一经诊断，无论瘤体大小、有无症状均应尽早积极介入治疗，针对于假性动脉瘤的腔内修复与真性动脉瘤并无太多不同，因为假性动脉瘤多为偏心性膨出，且有些患者合并感染性病变，腹主动脉较纤细，所以，应用一体式支架治疗的概率更高。

（四）感染性腹主动脉瘤

感染性腹主动脉瘤主动脉周围有显著的炎症反应，患者伴有腹痛、体重减轻及低热等症状。

实验室检查多会发现红细胞沉降率增快、C反应蛋白增高及其他感染相关指标异常。

感染性腹主动脉瘤确诊后不应武断地立刻进行腔内修复，处于活动期的感染性腹主动脉瘤单纯腔内治疗后，复发率极高，预后差。

因此，应先请免疫科会诊明确病变性质，是否处于活动期，如病变处于活动期，需首先行内科治疗，待病变稳定后再行腔内修复。

术后患者应进行更为密切的随访及免疫和抗感染治疗，一旦感染性病变复发，动脉瘤就有可能复发，复发后感染性动脉瘤进一步介入治疗困难巨大。