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第三节 介入过程（第2页）

的成功标准外，主要原因在于后扩张可能增加支架切割斑块导致碎屑增多，同时增强颈动脉窦反射，引起难以控制的血流动力学变化。

实际上，如果血流动力学控制得当，碎屑处理操作合理，大多后扩张都是安全的，需要注意后扩张的压力和直径切忌太大，一般直径以颈动脉扩张处正常直径为限，压力不要超过607.95kPa（6个大气压）。

后扩张的目的主要在于利用颈动脉窦反射主动降压和辅助支架贴壁，兼顾塑形，而非以塑形为主要目的。

5.回收栓子保护装置

回收保护装置是最容易导致栓塞事件的步骤之一。

对于远端滤器类保护装置，减少拦截斑块碎屑的遗撒是十分必要的，因此，按照说明书操作规程进行操作十分重要。

对于近端阻断装置，回收步骤的顺序以及回抽的充分性是避免栓子栓塞的要点。

一般来讲，近端阻断装置很少发生回收困难的情况（但在支架覆盖的颈总动脉也有病变时，撤离远端阻断球囊要小心且轻柔），而对于远端滤过装置则较常见，主要分为回收装置到位困难、滤过装置卡在支架骨架上，处理方法见后详述。

6.撤离治疗通路

治疗通路的撤离一定注意同轴原则，主要目的是降低通路器材对通路血管的损伤。

尽可能使用同轴导管和导丝，降低通路器材尖端的压力阶差，这样可以减少“针划”

效应所致的管壁损伤，降低通路血管斑块脱落的可能性。

7.闭合入路

颈动脉治疗的入路一般为7F动脉长鞘或8F动脉短鞘，入路创伤偏大，因此，建议使用入路闭合装置处理血管穿刺点。

二、锁骨下动脉狭窄

（一）造影

左锁骨下动脉狭窄造影一般选择正位及右30°+头15°，后者主要是看清楚椎动脉开口与锁骨下动脉病变的关系；右锁骨下动脉造影通常选择左30°+头15°及右45°+足15°，前者为分辨椎动脉开口与锁骨下动脉病变的关系，后者可以将无名动脉、右锁骨下动脉和右颈总动脉充分闪开，暴露病变。

因为椎动脉和锁骨下动脉发出及走行的角度变异较大，所以前面提及的角度不是一成不变的。

（二）建立治疗通路

对于狭窄性病变，左锁骨下动脉治疗可以选择经股动脉也可以选择经上肢动脉（肱动脉或桡动脉），右锁骨下动脉治疗笔者常用的通路是双径路（股动脉+上肢动脉）。

左锁骨下动脉病变可以使用8F股动脉鞘+8F导引导管的组合，也可以使用上肢动脉7F长鞘的方式，两者都可以很好的兼容器材，同时提供清晰的造影途径。

右锁骨下动脉可以使用经桡动脉5F造影途径+经股动脉8F导引导管治疗途径的组合，也可以使用7F长鞘经上肢动脉的治疗途径+5F经股动脉造影途径的组合。

通常前者更常用，后者若使用桡动脉的话，痉挛的可能性稍大。

对于锁骨下动脉病变的治疗，无论使用哪种通路方法，在治疗前，都建议置入较硬的交换长度的0.035英寸（0.89mm）导丝作为治疗导丝。

右锁骨下动脉闭塞的介入治疗要慎之又慎，因为存在造成同侧颈内动脉系统栓塞的可能性。

左锁骨下动脉闭塞通常需要双径路开通，各家开通技巧和使用的器材差异较大，根据诸多报道，左锁骨下动脉动脉开通的成功率一般不超过80%，开通后的治疗步骤与前相同。

（三）球囊扩张与支架置入

锁骨下动脉病变可以使用球囊扩张至目标直径，然后置入支架，锁骨下动脉病变既可以使用球扩式支架也可以使用自膨支架。

置入球扩式支架时，在球囊辅助下使用导引导管“进进出出”

法置入支架可能会有较低的支架脱载的风险（图44-16）。

图44-16导引导管“进进出出”

法

A、B.预扩球囊到位并对病变进行扩张；C.在预扩球囊未完全回缩的情况下，使用预扩球囊导引导管向前超越病变；D.保持导引导管超越病变的位置，将球扩式支架从导引导管中引入并定位于病变；E.保持球扩式支架位置不变，后撤导引导管，将球扩式支架暴露于病变位置；F.微调球扩式支架位置后，扩张并释放支架

（四）撤离治疗通路及闭合入路

通路的撤离和入路的闭合比较简单，与颈动脉治疗类似。

三、椎动脉狭窄

（一）造影

椎动脉造影一般使用对侧30°~45°+头15°的投照体位，这样能够将椎动脉开口显露清晰。

但需要注意的是，根据笔者经验，椎动脉造影最好在冠状动脉模式下获取患者呼吸动作的动态图形或分别获取深呼气和深吸气两个位置的DSA图像（深呼气位更重要），因为这样能够发现一般DSA下无法发现的椎动脉开口部位“扭折”

现象，这通常是支架术的禁忌（图44-17）。