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第三节 介入过程（第3页）

图44-17冠状动脉模式下椎动脉开口部造影

随着由深吸气变成深呼气，可见本来顺直的椎动脉V1段逐渐变得扭曲，直至明显扭折

（二）通路建立

椎动脉支架术的通路根据椎动脉开口角度不同，可以选择经股动脉入路或经上肢动脉入路。

两者都可以使用6F导引导管作为通路器材。

右椎动脉治疗稍特殊，经股动脉入路时，可能需要使用“伙伴导丝”

来稳定导引导管，因此可能需要使用7F导引导管。

（三）球囊扩张和支架置入

椎动脉支架术是否使用保护装置尚有争论。

根据保护策略的不同，椎动脉支架术可分为如下三种：无保护、远端滤器、近端阻断。

但在球囊扩张和支架置入方面都没有太大差别：根据情况决定是否预扩，预扩张直径通常参照椎动脉正常直径。

然后置入支架，支架应当精确定位，完全覆盖病变部位，近端要伸入锁骨下动脉2mm左右，远端要超过病变部位2mm左右，有些技术可以帮助支架的精确定位，如Szabo技术（图44-18）。

图44-18椎动脉支架术中的

A.造影可见椎动脉开口严重狭窄；B.将治疗导丝通过病变超选入椎动脉远端，将锚定导丝送入同侧锁骨下动脉远端后，在体外，按照规程将治疗导丝穿越支架导丝腔，将支架尾端最后一个单元的一个骨架关节轻轻翘起，然后将锚定导丝穿越其下缝隙（如放大图所示）；C.在治疗导丝（白色箭头）导引下支架通过病变，远端位于锁骨下动脉的锚定导丝（黄色箭头）限制支架过度进入椎动脉，辅助定位；D.定位精确后释放支架，在球囊未完全减压之前先撤离锚定导丝，然后按规程撤离球囊及治疗导丝；E.术后结果显示，支架定位满意，无变形；此法要尽可能少的翘起支架尾端骨架，支架到位后前推力量要适度，否则会增加支架脱载的风险

远端滤器的置入和撤离方法与颈动脉类似。

近端阻断有两种方法：其一，使用MOMA装置，阻断锁骨下动脉近心端，然后经MOMA装置治疗通道进行治疗（图44-19）；其二，使用阻断球囊阻断锁骨下动脉近心端，然后经桡动脉通路进行治疗（图44-20）。

虽然椎动脉开口附近的锁骨下动脉侧支丰富，但按笔者的经验，不论从压力还是侧支建立的反应时间，一般都不足以造成椎动脉正向血流，因此，近端阻断绝大多数情况下都是可行的。

图44-19MOMA近端阻断下椎动脉支

阻断椎动脉开口远近心端的锁骨下动脉血流，使椎动脉血流呈静止状态，术后抽吸排出术中碎屑

图44-20锁骨下动脉近端球囊阻断下经

阻断椎动脉开口处近心端锁骨下动脉，形成临时性椎动脉盗血，通过经桡动脉入路进行治疗及术后抽吸排出术中碎屑

（四）通路撤离和入路闭合

椎动脉支架术的通路撤离并无特殊。

一般6F入路可以根据情况选择合适的闭合方式。

四、无名动脉或左颈总动脉开口病变

无名动脉或左颈总动脉开口病变并不少见，但发展至需要处理的情况相对不多。

此部位病变的介入处理风险和难度都较大，主要是栓子脱落导致脑梗死的风险。

有两种入路可以选择：①经同侧颈总动脉逆向穿刺，建立通路进行治疗。

这种方法的好处是治疗简单，危险是无保护下治疗有风险。

此方案的改进方案有两种：在同侧颈总动脉逆行穿刺基础上加一个同侧颈总动脉顺行穿刺，经顺行通路在颈内动脉置入保护伞，经逆行通路进行治疗；复合手术方案，游离同侧颈总动脉，同侧逆行穿刺，治疗时临时阻断颈总动脉，治疗后放血冲洗脱落碎屑，然后缝合切口。

②经股动脉使用不接触（notouch）原则对此部位进行治疗（图44-21）。

图44-21不接触原则治疗颈总动脉开口病变

A.将辅助支撑的“伙伴导丝”

引入升主动脉（治疗无名动脉病变时）或右锁骨下动脉（治疗左颈总动脉病变时）；

B.将一根引导导丝在微导管的帮助下通过病变进入颈内动脉；C、D.通过引导导丝，按规程将SpideRX保护伞引入颈内动脉并释放，获得保护；E.再引入一根0.018英寸（0.46mm）加硬导丝（一般为V18）经过病变进入颈外动脉作为附加支撑导丝；F.经0.018英寸（0.46mm）导丝[0.018英寸（0.46mm）兼容球囊]或经保护装置导丝+0.018英寸（0.46mm）导丝二者合并[0.035英寸（0.89mm）兼容球囊]导引引入预扩张球囊，预扩张病变，此时若通路直径有限，则可以撤离“伙伴导丝”

；G!!!M.导引导管在预扩球囊辅助下，使用“进进出出”

技术辅助0.035英寸（0.89mm）兼容的球扩支架定位并扩张病变；N、O.若颈内动脉管壁条件好，则可以使用球扩支架的球囊直接回收保护装置；P.颈总动脉开口部位支架术完成

AAA：升主动脉；NA：无名动脉；SCA：锁骨下动脉；VA：椎动脉；CCA：颈总动脉；ICA：颈内动脉；ECA：颈外动脉；DAA：降主动脉