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第二节 适应证（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”

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第二节

适应证

一、无症状性狭窄

经皮血运重建可用于治疗无症状的双侧或有血流动力学意义的单侧活肾的RAS患者（Ⅱb类建议，C级证据）。

对于无症状、有血流动力学意义的单侧活肾的RAS患者，经皮血运重建的疗效尚不明确，目前还没有得到临床证实（Ⅱb类建议，C级证据）。

有血流动力学意义的无症状性肾动脉狭窄定义为无终末器官功能障碍（例如，特发性肺水肿、脑卒中、视力丧失、高血压或顽固性心绞痛）的RAS，但存在至少如下之一：①目测的直径狭窄50%~70%，并且峰值跨病变压力阶差（采用一根≤5F的导管或压力导丝测量）20mmHg或平均压力阶差≥10mmHg；②任何直径狭窄血管内超声测量的直径狭窄≥70%。

RAS进展或恶化的程度似乎与降压治疗无关。

肾动脉闭塞通常引起肾排泄功能不可逆的丧失，尽管这并不意味着血清肌酐水平的明显升高。

有一项研究观察了7年共有24312例患者接受了心导管术，其中14152（58%）例患者进行了腹主动脉造影以筛查无症状性RAS。

1189例患者间隔至少6个月进行了2次腹主动脉造影，评价新出现的病变或已有病变的进展情况。

2次造影平均间隔（2.6±1.6）年。

11.1%的患者出现了新病变或有旧病变的进展（表46-1）。

一支或多支动脉新出现的>75%的病变与肾功能的恶化以及血肌酐的显著升高相关（141±114）μmolL，而病变没有进展的患者肾功能减退相对较轻（97±44）μmolL（

P

=0.01）。

狭窄越严重就越容易进展。

值得注意的是，这些研究的局限性在于入选患者由于临床疾病的加重接受了2次冠状动脉造影，因此，他们并不能代表最广泛的RAS人群。

表46-1与RAS进展相关危险因素的多变量分析

注：

OR

：比值比；

CI

：可信区间

目前没有对比良好的前瞻性、随机对照研究评价无症状性肾动脉疾病患者介入治疗（或相关药物治疗）的相对风险和获益，因此，对这些干预手段的疗效还有争议。

经皮腔内治疗无症状性肾动脉疾病的效果大多基于专家意见，缺乏将这些手段用于改善无症状性RAS患者肾功能或全身情况（包括肾功能储备、血压或心血管患病率或病死率）的证据。

因此，这些建议仍有待于进一步讨论，应用时易遵循个体化原则。

随着前瞻性对照研究结果的公布，建议将会被修改。

二、高血压

现代强效降压药甚多，药物治疗不仅能有效控制肾血管性高血压，还在患者远期存活率上与经皮肾动脉球囊扩张术（PTRA）无差异，因此，目前不少学者认为肾血管性高血压应首选药物治疗。

如果高血压难以控制，或已导致缺血性肾病的RAS，为防止肾功能损害和并发症，适时进行PTRA并放置血管支架仍为首选。

肾血管性高血压的发生机制主要是肾动脉狭窄致肾血流量减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，激肽释放酶-激肽-前列腺素和心房钠肽体系减弱，以及许多其他肾血管活性物质（如内皮素、一氧化碳、生长因子等）失衡所致。

正因为如此，药物治疗不理想或无效。