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第二节 适应证（第2页）

近年来，支架置入技术成为治疗肾动脉硬化、肾血管性高血压的首选治疗方法。

原理是肾动脉支架术可以在肾动脉再次建立正常的压力-血流关系。

使激活的血管紧张素-醛固酮系统恢复正常，使失衡的肾血管活性物质恢复平衡，从而达到降低血压、减少降压药物种类和剂量、防止肾衰竭的目的。

经皮血运重建适用于治疗有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压（Ⅱa类建议，B级证据）。

通常PTRA和肾动脉支架置入术（PTRAS）应结合使用，但以下几种情况可行PTRAS治疗：PTRA治疗失败或发生血管痉挛、内膜剥离等并发症者；PTRA后再狭窄者；肾动脉狭窄程度>75%，有其他因素存在不能耐受手术者；肾动脉闭塞再通者。

肾血管性高血压仍然是最常见的可纠正的高血压。

对于动脉粥样硬化性肾血管性高血压，经皮血运重建在很大程度上已经替代了外科手术。

DRASTIC试验对比了药物治疗和经皮经腔肾血管成形术对肾血管性高血压患者的降压效果。

3个月时，肾血管成形术组患者获益。

该研究中，由于起初接受药物治疗后来转到肾血管成形术组的患者比例较高（>40%），1年时间的治疗分析受到限制，因此，低估了经皮经腔肾血管成形术的获益。

该试验并未统一支架的使用情况。

另一个有争议的问题是，狭窄50%~70%的病变缺乏有血流动力学意义的证据。

因此，一些并无血流动力学意义的狭窄病变接受了肾血管再通治疗。

这就降低了治疗组的总获益。

该试验公布以后，对于粥样硬化性RAS开口病变，支架置入以其优越的疗效已经替代了单纯的球囊成形术。

一项荟萃分析对比了球囊成形术和支架治疗的临床获益，后者的降压效果更佳、再狭窄率更低。

上面已经提到，肾动脉血运重建的适应证以临床上存在有血流动力学意义的狭窄为前提。

后者定义为满足下列之一者：①肉眼估测直径狭窄50%~75%，跨病变的峰值压差（采用≤5F的导管或压力导丝测量）或平均压差≥10mmHg：②血管内超声测量≥70%的直径狭窄。

有学者认为，当前调研数据的变异归结于这些临床试验入选患者的不一致性以及缺乏统一的报告标准。

一项试验中，在肾动脉支架置入术后，基线收缩压水平最高的患者收缩压下降程度最大，但年龄、性别、种族、狭窄程度、治疗的血管支数、基线舒张压或基线血清肌酐水平等指标与治疗后血压的改善并无相关性。

另一个多变量Logistic回归分析发现，双侧RAS（

OR

=4.6，

P

=0.009）和平均动脉压>110mmHg（

OR

=2.9，

P

=0.003）这两个变量可以提示肾动脉支架置入术后会出现血压下降。

但没有发现支架置入术后血压反应在年老（≥75岁）与年轻（

当前证据显示，严重粥样硬化性RAS以及急进性、顽固性和恶性高血压患者有望获得一些临床益处，包括血压的降低和（或）对治疗药物的需求减少。

虽然这些患者的高血压可以被控制，但基本上不能被治愈，而且有相当一部分患者的临床获益不显著（表46-2）。

表46-2肾动脉支架的临床益处[净治愈率和（或）血压的改善]

注：NR：未报道