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第二节 适应证（第3页）

三、保护肾功能

经皮血管成形术适用于RAS患者以及合并进展期慢性肾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者（Ⅱa类建议，B级证据）。

经皮腔内治疗可用于RAS患者以及合并慢性肾功能不全的单侧RAS患者（Ⅱa类建议，C级证据）。

动脉粥样硬化性RAS是肾衰竭的重要病因或致病因素。

研究表明，肾血管疾病所致肾衰竭患者的2年生存率为56%。

评价肾功能进行性恶化患者可逆性病因学指标（包括RAS）时，应注意到国家肾脏基金关于慢性肾病的定义，即肾小球滤过率

2

）（饮食对肾病影响的校正公式）），持续>3个月。

另外，对于许多新发的终末期肾病患者，当严重的肾自身病变是肾衰竭的主要原因时，进行RAS评价是不合时宜的。

四、RAS对充血性心力衰竭和不稳定型心绞痛的影响

经皮血管腔内成形术适用于有显著血流动力学意义的RAS患者以及不明原因的、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者（Ⅰ类建议，B级证据）。

经皮血管腔内成形术可用于合并不稳定型心绞痛、有血流动力学意义的RAS患者（Ⅱa类建议，B级证据）。

RAS患者可能突发或出现“反复发作”

的肺水肿。

由于肾功能异常无法对尿钠增多做出适当的反应，有血流动力学意义的双侧或单侧RAS患者可能表现为容量负荷过重。

单侧RAS患者也可能发生肺水肿，因为血管紧张素引起的血管收缩可引起左心室后负荷的增加。

通过引起冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的外周血管收缩，使心肌耗氧量突然增加，单侧RAS也可以加速冠状动脉综合征的进展，这有别于急性冠状动脉综合征的其他常见机制（例如，斑块破裂或动脉粥样硬化的进展）。

这一病理生理学机制可以解释肾动脉支架置入在治疗充血性心力衰竭或不稳定性冠状动脉综合征时的获益。

这些患者的特征是，至少1根肾动脉有影响血流动力学的狭窄，同时合并明确的冠状动脉疾病。

成功的肾动脉支架置入可显著降低患者的血压，并使88%的患者（4248）的心绞痛症状得到控制。

一部分患者同时接受了冠状动脉和肾介入治疗，而另一部分患者由于冠状动脉病变不适合血运重建仅置入了肾动脉支架。

采用加拿大心血管学会心绞痛分级和纽约心脏病协会心功能分级评价其术后8个月的临床结果发现，与单纯肾动脉支架置入相比，冠状动脉介入联合肾动脉支架置入并未给患者带来额外获益。

总而言之，肾动脉支架置入的潜在病理生理获益包括缺血肾的再灌注、肾素产生的刺激因子减少，后者将使血管紧张素和醛固酮生成减少，从而降低了外周血管阻力和细胞外液容量增加的趋势。

肾灌注的改善提高了肾小球滤过率，引起尿钠增多。

最终，有单侧肾或双侧RAS患者对长期应用拮抗血管紧张素类药物的耐受性因肾动脉阻塞的消除以及血流动力学的改善而好转。

尽管有关血运重建治疗RAS的临床研究不支持肾动脉介入治疗，但不可否认，上述3个RCT临床研究存在较大缺陷，如入组研究的样本量小，观察时间短，有的为非双盲研究，故基于目前的证据资料，给出如下建议。

肾动脉支架置入适用于临床上有粥样硬化性RAS的开口部病变（Ⅰ类建议，B级证据）。

球囊血管成形术以及必要时的补救性支架置入推荐用于FMD病变（Ⅰ类建议，B级证据）。

经皮经腔肾动脉球囊成形术可用于治疗由FMD引起的有症状性的RAS。

但对于动脉粥样硬化性RAS，单纯球囊成形术的成功率较低，且再狭窄率较高。

主动脉口狭窄是最常见的动脉粥样硬化性病变，由于斑块可从主动脉壁延伸到肾动脉开口并发生融合，因而此处容易发生血管回缩再狭窄。

通常认为这种粥样硬化性主动脉开口病变不适合进行单纯的球囊成形术。