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第四节 介入过程（第2页）

指引导管导入有两种方法：直接导入和间接导入。

（一）直接导入

轻柔地操作指引导管，直至将其置入肾动脉开口。

对大多数病变来说这是安全的；而对于肾动脉开口严重狭窄，采用这种技术会增加夹层、栓塞或急性闭塞的发生概率。

采用“无接触”

技术可能更加安全，这种方法是在腹主动脉中置入一个0.035英寸（0.89mm）导丝或0.014英寸（0.36mm）导丝带微导管或OTW球囊，同时向肾动脉开口操作指引导管。

当接近于肾动脉时，撤出导丝，让指引导管进入肾动脉。

（二）间接导入

将一长的4~5F的造影导管通过一个短的6F的指引导管间接导入，造影导管和指引导管都是通过0.035英寸（0.89mm）导丝导入腹主动脉，先以造影导管进入肾动脉开口，再通过造影导管导入一个可操控的介入导丝穿过动脉狭窄处，然后再通过造影导管和导丝导入指引导管，最后撤去造影导管。

这种间接方法可以尽量减少指引导管在肾动脉开口的操作。

六、球囊扩张

肾动脉造影明确病变形态，决定行介入治疗后，首先经静脉或动脉鞘管注入肝素1mgkg。

沿造影导丝置入导引导管，导引导管的选择是根据入路及肾动脉开口的位置、角度及方向选择。

经指引导管送入0.014英寸（0.36mm）导丝至肾动脉分支内，沿导丝将球囊导管送入狭窄区域，然后指引导管退出到主动脉内，将球囊留在原位，在狭窄段用压力泵充盈球囊进行扩张。

以狭窄段远端及近端动脉管径为参考确定球囊直径，一般为4.0~5.0mm，以狭窄段长度选择球囊长度，大多为12~20mm，球囊扩张至狭窄段改善，球囊腰部消失，扩张时间一般不超过30s。

如果狭窄非常严重，可先使用直径2.0~3.0mm状动脉球囊预扩张，球囊扩张后大多需置入支架。

对于动脉炎或肌纤维发育不良导致的肾动脉狭窄，如果扩张后狭窄改善良好，没有夹层等并发症，可只采取切割球囊或非顺应性球囊扩张治疗。

七、支架置入

球囊扩张后大多需置入支架，尤其是扩张后动脉弹性回缩、内膜撕裂或肾动脉口部病变。

各种动脉支架均可用于肾动脉，各有特色，释放方法各异。

原则上支架应尽可能短，释放位置尽可能精确，一般使用无短缩的球扩式支架。

球囊扩张病变后，固定导引钢丝和导引导管，撤出球囊导管，沿导引钢丝送入支架至病变段，固定导引钢丝和支架，将导引导管撤出肾动脉开口，推注造影剂以准确定位，支架必须完全覆盖病变，通常需要覆盖动脉邻近靶病变1~2mm，因此，对于肾动脉开口处病变，应使支架突出1~2mm到主动脉内，定位后充盈并释放支架。

支架释放后再次导入球囊，使其长度的一半进入肾动脉开口并使用较高的压力进行后扩张，使支架完全贴壁。

由于桡动脉途径较股动脉途径路径明显延长，所选择的器械往往要求长度，球囊或支架的工作长度需要达到135~150cm，如果工作长度不够，去掉Y接头，在路径图辅助的情况下球囊扩张或支架置入，往往可以减少对长度的要求。

八、术后评估

介入治疗后应对手术结果进行评估，评估内容包括解剖学评估及血流动力学评估，解剖学评估主要评估原有的肾动脉狭窄是否改善，支架是否充分覆盖病变，是否存在介入治疗并发症，例如穿孔、夹层等，介入治疗后残余狭窄低于30%被认为解剖学成功。

术后应重新测量跨病变压力差，狭窄段近远端压收缩压压差低于

九、随访

术后1个月、3个月、6个月、1年彩色超声检查狭窄肾动脉血流情况，如发现血流异常应及时处理，同时让患者随时观察血压变化情况，如血压突然升高应及时就诊，检查狭窄肾动脉通畅情况。