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第二节 布加综合征介入治疗（第2页）

术前禁食4小时。

（2）技术人员准备：检查和保证血管造影机器和设备处于正常运转状态。

（3）护理人员准备：介入治疗器械的准备，包括导丝、导管、穿刺针、导管鞘、压力测量管、破膜用穿刺针、球囊导管、血管内支架、支架输送器等，监测患者心电、血压、血氧饱和度。

准备好抢救药品和器械的准备。

5.操作方法

（1）经股静脉穿刺行下腔静脉造影，重点观察下腔静脉血流速度和下腔静脉管腔的形态学改变，观察有无隔膜膨出征、肝静脉和副肝静脉有无显影，下腔静脉内有无血栓形成。

测量下腔静脉压力。

确定肝静脉开口的大概位置。

（2）经颈静脉穿刺并保留导管鞘，颈静脉穿刺多采用右颈静脉。

但是在少数病例中，右颈静脉纤细或闭塞，使得穿刺无法进行，在此种情况下，可以采用左颈静脉穿刺，但是，经左颈静脉穿刺时，需注意导管经左无名静脉进入上腔静脉，存在着一弯曲，导管经下腔静脉第二肝门处进入肝静脉时，又存在着一弯曲，可造成操作困难，特别是在使用钢针进行开通穿刺和推送肝静脉内支架时使操作更为困难。

（3）开通穿刺，肝静脉成形术中的关键性操作步骤，也是肝静脉成形术的难点所在。

肝静脉的开通方法包括经颈静脉途径逆行开通和经皮经肝穿刺顺行性开通。

经皮经肝穿刺需要借助超声引导，同时又对肝造成一定的损伤，通常情况下首选经颈静脉逆行开通，在逆行开通未能获得成功时则经皮经肝顺行性开通穿刺。

①经颈静脉逆行开通穿刺的优点是穿刺针直接抵达肝静脉开口处和进入阻塞的肝静脉内，可以避免损伤肝组织，不受腹水量限制。

②导丝软端开通法适用于肝静脉开口处膜性有孔的病例。

首先使用单弯导管或眼镜蛇导管，将导管经上腔静脉、右心房插至下腔静脉第二肝门处，使用黑泥鳅导丝软端探查肝静脉开口，此时应不断改变导丝和导管前端的方向，力求导管和导丝走向与隔膜孔的方向一致，导丝才有可能进入到隔膜孔中去，导丝经隔膜孔进入后，可以发现导丝沿肝静脉走向继续下行，此时可以将导管沿导丝继续推进，退出导丝，手推少量造影剂证实导管的位置。

③钢针开通法适用于肝静脉开口处膜性或节段性闭塞。

使用导丝软端或硬端开通未能成功时，则需要使用强度更大的开通用穿刺针、房间隔穿刺针或RUPS-100穿刺针进行开通穿刺。

在进行开通穿刺时，应特别注意穿刺针前端的位置，尤其是准备穿刺肝左静脉时，应确保穿刺针前端位于肝左静脉开口处才能进行开通穿刺，如果穿刺针前端位置稍微高一些，极容易滑动到右心房，误穿右心房。

由于肝静脉与下腔静脉之间存在着45~55°的夹角，使用钢针进行开通穿刺时，穿刺针前端应预制为符合肝静脉与下腔静脉解剖角度的弯曲度，RUPS-100穿刺针应作为开通肝静脉首选的穿刺针，但是当肝静脉主干与下腔静脉夹角发生变异时，推荐使用自制穿刺针，并将自制穿刺针预制成符合其异常解剖角度的弯曲度，钢针前端伸出导管3~5cm，首先缓慢用力使穿刺针前端顶住肝静脉开口处，然后用力穿刺，如果穿刺点位置正确，穿刺针通过隔膜或闭塞段后，操作者可以感觉到突破感和落空感，此时应固定穿刺针，向前推进导管，如果导管行走无阻力，则表明破膜穿刺成功，如果导管前进阻力较大，应退出穿刺针，手推少量造影剂观察导管位置；如果导管位于肝实质内，应退回导管，重新调整穿刺方向，直至破膜穿刺成功。

笔者在近20年来，采用经颈静脉途径进行开通穿刺肝静脉闭塞200余例，在提高穿刺成功率的技巧方面经验如下：①在进行介入治疗前给予超声检查和（或）MRA检查了解肝静脉主干的直径和走向是十分必要的，肝静脉主干扩张使开通容易成功，且开通后临床效果好。

②仔细观察下腔静脉造影图片，在下腔静脉造影图像上可以看到以下几个对开通穿刺具有指导意义的征象（图51-3）。

图51-3下腔静脉造影

A.隔膜膨出征；B.喷射征；C.交界征

（1）喷射征：肝静脉开口为膜性阻塞合并小孔时在下腔静脉造影图像上可以看到一条1~2mm斜行走向的负影，根据负影的位置使用Cobra导管和超滑导丝配合即可将导丝插入阻塞的肝静脉内。

喷射征同样可以见于副肝静脉阻塞的患者，在少数副肝静脉开口于下腔静脉前壁时，喷射征表现为点状负影，酷似一小气泡影。

根据“气泡影”

的位置可以比较容易地寻找到副肝静脉开口。

（2）隔膜膨出征：由于肝静脉阻塞后的压力升高可以达到40~50cm水柱，升高的肝静脉压力可以将较薄的隔膜推向下腔静脉，在下腔静脉造影时可以在肝静脉开口位置出现一半圆形或三角形充盈缺损区隔膜膨出的位置即为肝静脉开口位置，以此位置进行定位穿刺，可以轻松取得开通穿刺成功。

（3）交界征：肝右静脉与下腔静脉汇合后即呈现为一膨大段，此段位于肝脏上缘上方，由于此段没有肝的包裹，与肝静脉开口下方受压变细的下腔静脉形成一明显的交界，此交界点又是进行肝右静脉穿刺点的定位点，故判定和使用此交界点是进行肝右静脉开通穿刺的要点之一。

6.选择肝静脉主干扩张最粗的一支作为靶血管，尽管如此，在部分肝静脉阻塞的病例中寻找和确定肝静脉的开口仍然具有较大的困难，对于经颈静脉途径开通失败时，应进行经皮肝穿刺肝静脉造影。

（二）经皮肝穿刺开通

国内李天晓、李彦豪等于1995年报道采用经皮肝穿刺肝静脉造影和肝静脉开通技术，经皮经肝穿刺适用于无腹水或仅有肝包膜下少量积液的病例，不适用于大量腹水的患者。

经皮经肝穿刺肝静脉可以在透视引导下进行，更推荐在超声引导下进行。

经皮经肝穿刺肝静脉的目的有以下三点。

①了解肝静脉的解剖，若血管造影之前因为条件限制而未给予超声或MRI检查，肝静脉阻塞后导管无法进入肝静脉内，经皮经肝穿刺肝静脉行肝静脉造影才能实现对肝静脉解剖的了解。

②为经颈静脉开通做标志经皮经肝开通穿刺后，经穿刺针插入导丝，稍用力推进导丝软端，导丝前端于闭塞远心端处弯曲呈弧形，以此作为经颈静脉途径开通穿刺的标志，可以提高颈静脉开通穿刺的成功率。

③经皮经肝顺行性开通穿刺肝静脉成功后行肝静脉造影，使用交换导丝，插入4F单弯导管至闭塞处，然后使用导丝硬端行开通穿刺，导丝硬端进入下腔静脉后，推进单弯导管进入下腔静脉，而后交换导丝软端进入下腔静脉、右心房和上腔静脉内，经颈静脉插入圈套器将导丝经颈静脉引出，形成导丝贯穿于肝静脉和颈静脉，而后经颈静脉途径插入球囊导管或支架。