九天中文网

手机浏览器扫描二维码访问

第二节 布加综合征介入治疗（第3页）

作者在此强调建立导丝贯穿的目的是为经颈静脉途径进入球囊导管提供便利，同时对肝组织不造成损伤，尽管有文献报道可经皮经肝顺行性穿刺成功后直接沿导丝插入球囊导管进行扩张，但这种操作不仅增加了穿刺通道对肝组织的创伤，而且需要在撤离球囊导管后对穿刺通道进行封堵。

在透视下进行经皮经肝穿刺时宜使用20G穿刺针或Chiba针，因为透视下盲穿难以做到一次成功，而多次细针穿刺对肝的损伤较轻。

而超声引导下穿刺宜使用18G穿刺针，因为18G穿刺针的回声显像优于20G穿刺针，另外18G穿刺针内径允许0.035英寸（0.89mm）导丝直接进入。

经皮经肝穿刺肝静脉的靶血管选择与经颈静脉相同，应选择最粗大的一支作为靶血管。

经皮经肝穿刺肝静脉成功后，宜使用4F导管进入肝静脉内。

作者之所以强调使用4F导管的意义在于使用最细的导管可以最大程度地减少经皮经肝穿刺对肝组织的创伤。

若使用5F以上的导管或者直接经皮经肝途径插入球囊导管时，撤离造影导管或球囊导管时必须使用弹簧圈或医用胶对穿刺通道进行封堵，否则术后抗凝治疗会导致穿刺通道的出血。

肝静脉造影和测压是在破膜穿刺成功后，将导管插至肝静脉主干内进行的，在肝静脉完全闭塞的病例中，肝静脉内压力可以达到30~50cm水柱。

测量闭塞远端肝静脉主干直径供选择球囊大小用。

肝静脉造影结束后，将加强交换导丝（0.97mm，180cm）经导管送入肝静脉内，加强交换导丝前端尽可能插至肝静脉远端，固定导丝，退出造影导管，插入RUPS-100外鞘管（10F）至肝静脉开口闭塞处，并使鞘管通过闭塞处，反复通过2~3次，对闭塞处进行预扩张，退出扩张管后，插入相应大小的球囊导管。

球囊大小的选择与扩张效果之间具有密切的关系，作者的经验认为，球囊大小的选择应大于闭塞远端管径的50%以上，管腔直径在8mm以下时，可以选用大于管腔直径1倍的球囊。

球囊扩张时使用手推法即可达到球囊完全扩张的程度，球囊扩张的满意度以球囊切迹完全消失为标准。

若手推法难以使球囊达到完全扩张时，应使用压力泵推注造影剂以达到最大压力。

球囊扩张的持续时间在切迹消失后20~30秒。

第2次扩张的持续时间可以延长至1分钟。

第3次扩张的持续时间可以2~3分钟。

扩张后给以血管造影复查和压力测量（图51-4）。

图51-4肝静脉成形术

A.造影示肝静脉开口阻塞；B.球囊扩张肝静脉；C.扩张后造影示肝静脉通畅

（三）肝静脉内支架置入

1.适应证

①肝静脉或副肝静脉膜性闭塞行球囊扩张效果不满意；②肝静脉或副肝静脉节段型闭塞；③肝静脉或副肝静脉球囊扩张后出现再狭窄者；④下腔静脉支架引起肝静脉阻塞。

2.禁忌证

肝静脉直接开口于右心房或开口距离右心房

3.肝静脉内支架置入方法

肝静脉支架的置入总是在球囊扩张后紧接着进行，球囊扩张后退出球囊导管，保留导丝于被扩张的肝静脉内，沿导丝插入支架输送套装至肝静脉开口处，保持支架近端位于下腔静脉内在1cm左右，缓慢释放支架，直至内支架完全弹开，保留导丝退出支架输送系统，经导丝再次插入造影导管行支架置入后造影，再次测量肝静脉内压力（图51-5）。

图51-5肝静脉支架置入

A.血管造影示肝右静脉节段性闭塞；B.球囊扩张后造影示效果不满意；C.支架置入后造影示血流通畅

由于闭塞的肝静脉已经被扩张过，故肝静脉支架置入在操作技术上并不复杂，但是，肝静脉支架置入的型号选择、定位和支架膨胀后在下腔静脉内的留置长度是支架置入操作的难点。

（1）支架类型的选择：

目前可供选择的支架有“Z”

形支架和网织型支架，由于“Z”

形支架在结构上一节一节连接而成，节与节的连接处是支架支撑力最薄弱点，而此薄弱点又非常容易滑动和嵌顿在肝静脉与下腔静脉交界处，导致近心端有一节位于下腔静脉内。

由于有一节留置在下腔静脉内，是导致下腔静脉血栓形成和继发阻塞的直接因素之一。

若肝静脉直接开口于右心房或开口距离右心房

由于网织型支架无薄弱点存在，使支架近心端游离在下腔静脉内的长度可以得到控制。

故笔者推荐放置网织状支架，如Wallstent、Smart支架等。

（2）支架大小的选择：