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第二节 布加综合征介入治疗（第4页）

为了保证支架的稳定性，支架的直径选择应大于肝静脉主干直径的40%，笔者早年放置5例直径为10mm的“Z”

形支架，2年后复查全部发生再阻塞。

近10年来放置直径14mm的支架后，再阻塞的发生率明显下降。

目前市场上销售的支架长度多为40mm和60mm，由于肝静脉支架在下腔静脉内的游离长度应

由于肝静脉主干的直径由近心端向远心端逐渐变细和存在较多的分支，直径14mm的支架伸入肝静脉主干30mm和50mm后即表现为过度扩张，此时过度扩张的支架远心端对肝静脉管壁形成一种剪切力，此剪切力刺激局部血管内皮增生，从而导致支架远心端再狭窄的发生。

为了减少肝静脉支架远心端再狭窄的发生，总长度在30mm，近心端为14mm，远心端为10~12mm的支架是适用于肝静脉的理想支架。

（四）下腔静脉支架导致肝静脉阻塞的介入治疗

在下腔静脉阻塞病变的介入治疗中，某些病例需要放置下腔静脉支架（详见下腔静脉成形术章节）。

1995年之前，下腔静脉支架引起肝静脉阻塞的文献报道甚少，由于时代和临床经验的局限性，在开展下腔静脉支架置入的早期阶段，下腔静脉支架可以引起肝静脉阻塞未能引起人们的高度关注。

随着下腔静脉支架置入病例的不断增多，出现因下腔静脉支架引起肝静脉阻塞的报道不断增加。

由于下腔静脉支架的存在，通过下腔静脉支架行肝静脉成形术的难度明显大于无支架者。

支架的存在首先影响到肝静脉开口的寻找和开通穿刺针的进入。

由于“Z”

形支架的支杆折曲处呈V字形，在部分病例中，即使破膜穿刺针通过支杆间隙，而随后的球囊导管通过支杆间隙同样是非常困难的。

由于下腔静脉支架跨越在肝静脉开口处，球囊扩张是相对容易实现的，但是球囊扩张的效果是差的，此时多需要给予肝静脉支架置入。

（五）副肝静脉成形术

肝静脉节段性或膜性狭窄与闭塞时多伴有副肝静脉代偿，副肝静脉同样可以发生膜性狭窄与闭塞。

在肝静脉和副肝静脉同时闭塞的病例中，特别是肝静脉节段性闭塞时，行肝静脉的成形术难度较大，且具有较大的危险性，此危险性表现为误穿心包腔，误穿局部的侧支循环血管等。

肝静脉阻塞合并副肝静脉阻塞时，选择副肝静脉成形术不仅在技术难度上比肝静脉成形术小，而且术中危险性相对较小，同时可以取得令人满意的临床效果，故副肝静脉成形术具有和肝静脉成形术同样的价值（图51-6）。

图51-6副肝静脉成形术

A.血管造影显示肝静脉和副肝静脉均闭塞，副肝静脉管径大于肝静脉；B.球囊扩张副肝静脉；C.球囊扩张后造影显示副肝静脉通畅

为了明确有无副肝静脉的存在，在介入治疗前行超声、CT、MRI检查可以初步明确副肝静脉的大小，而副肝静脉狭窄的程度、性质、主干行走方向与下腔静脉之间夹角等详细资料需要通过下腔静脉造影和（或）经皮穿刺肝静脉造影才能明确，在经下腔静脉穿刺未能取得成功时，推荐行经皮穿刺肝静脉造影，在副肝静脉发生阻塞的病例中，绝大多数的病例存在一个细小的孔道，使用超滑导丝探查，导丝比较容易通过此孔道进入下腔静脉，此时经颈静脉或股静脉将导丝引出，形成导丝贯穿，可以使进一步的操作变得容易。

由于副肝静脉主干在肝内行走的方向存在着较多变化，特别是其主干行走方向与下腔静脉的夹角存在着三种角度，即锐角、钝角和直角（图51-7），从而使介入治疗插管的途径应顺从副肝静脉主干行走的方向才能取得技术上的成功。

所谓技术上的成功指开通穿刺、球囊导管进入狭窄或闭塞部位、血管内支架顺利到达靶血管。

之所以强调此点，是因为在部分副肝静脉闭塞的病例中，虽然开通穿刺取得了成功，导丝和导管进入到副肝静脉内，但是由于副肝静脉主干与下腔静脉夹角角度呈锐角，使球囊导管和内支架输送导管无法进入靶血管内而告失败。

为了使副肝静脉成形术能够通过一次治疗取得成功，在介入诊治的过程中，同时给予股静脉、颈静脉和经皮经肝三个部位穿刺插管，这样做可以使副肝静脉阻塞的介入治疗方案随机而定，灵活地选择和组合不同的方法和技术。

图51-7副肝静脉与下腔静脉夹角关系

A.副肝静脉与下腔静脉呈锐角；B.副肝静脉与下腔静脉呈钝角；C.副肝静脉与下腔静脉呈直角

副肝静脉内放置内支架时，应根据副肝静脉与下腔静脉成角情况决定输送器进入体内的途径，副肝静脉与下腔静脉夹角为锐角时，经颈静脉途径放置。

副肝静脉与下腔静脉成角为钝角时，经股静脉途径放置。

肝静脉和下腔静脉均需要放置内支架时，应首先放置肝静脉支架，再放置下腔静脉内支架。

（六）经下腔静脉行肝内门体分流术

使用TIPS技术治疗布-加综合征在国内外已有较多的文献报道，笔者在近20年中使用TIPS技术治疗肝静脉阻塞的病例较少，因为肝静脉阻塞的患者中95%的病例可以通过肝静脉成形术和副肝静脉成形术解决肝静脉的阻塞。

笔者的观点是肝静脉阻塞型病例在介入治疗前应进行MRA检查，详细了解肝静脉和副肝静脉的全貌。

只要存在一支主干>8mm的肝静脉或副肝静脉，应首选肝静脉或副肝静脉成形术，因为肝静脉或副肝静脉再通后，肝静脉的血液回流完全符合肝解剖和生理功能的需要，而TIPS仅能起到降低门静脉高压的作用。

TIPS的应用范围主要是广泛性肝静脉闭塞的病例。

1.适应证

肝静脉广泛性狭窄或闭塞者；肝静脉或副肝静脉内支架放置后再闭塞而无法再通者。