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第二节 布加综合征介入治疗（第5页）

2.操作方法

操作方法和步骤同TIPS，本文不再详述。

由于肝静脉狭窄或闭塞，无法在肝静脉内穿刺门静脉，从而经下腔静脉，在相当于肝右静脉开口处直接穿刺门静脉，若肝右静脉内已有内支架，穿刺点应定位于支架下方。

二、肝静脉阻塞合并血栓形成的介入治疗

肝静脉血栓形成在西方国家是造成肝静脉阻塞的常见原因之一，在中国的布-加综合征患者中，以肝静脉血栓形成作为肝静脉阻塞主要原因的发生率远远低于西方国家，在本组的1300余例患者中，肝静脉阻塞合并血栓形成见于三种情况：①肝静脉开口处阻塞合并血栓形成，在我们的1300例患者中仅6例；②下腔静脉血栓蔓延至肝静脉或副肝静脉内，在我们的1300例患者中，144例下腔静脉阻塞合并血栓形成，其中8例下腔静脉血栓蔓延到肝静脉或副肝静脉；③肝静脉支架置入后继发性血栓形成，在我们的病例资料中肝静脉支架置入后继发血栓形成的比例高达33.9%。

无论何种原因引起的肝静脉内血栓形成的处理原则是一样的，即以溶栓治疗为主，但是一种复杂的情况是肝静脉内血栓形成时合并消化道出血。

笔者推荐对肝静脉血栓形成处理方法如下。

（一）肝静脉血栓形成不合并消化道出血的处理

对肝右、肝中、肝左静脉内血栓形成患者，采用经颈静脉途径插管行下腔静脉造影，而后根据术前超声或MRI提示的资料在透视下选择靶血管，使用开通穿刺针将阻塞的肝静脉开通并行肝静脉造影进一步明确肝静脉阻塞的部位和血栓的性质，将溶栓导管或猪尾导管插至肝静脉主干远心端，保留导管行溶栓治疗。

将溶栓药物使用20ml注射用水溶解后经导管高压注入，每天3~4次。

2~3天后行对照性造影，待血栓完全溶解后对肝静脉开口处的阻塞部位给予球囊扩张治疗。

上述方法的优点是导管经颈静脉鞘管保留在肝静脉内，在保留导管溶栓期间患者可以下床活动，护理较方便。

对下腔静脉阻塞合并血栓形成和血栓蔓延至肝静脉或副肝静脉内者，可以采用经股静脉途径插管行下腔静脉和肝静脉造影，在明确下腔静脉和肝静脉或副肝静脉内血栓性质、部位和程度后，将猪尾导管头端插至肝静脉或副肝静脉主干远心端给予溶栓，每2~3天复查1次，肝静脉内血栓溶解后调整猪尾导管位置至下腔静脉内，直至下腔静脉内血栓完全溶解。

若留置导管时间达到7天而下腔静脉内血栓尚未完全溶解，此时不再继续溶栓，进一步的处理方法是开通下腔静脉，对下腔静脉内的残留血栓使用血管内支架进行压迫固定（详见下腔静脉阻塞介入治疗章节）。

用药方法同前节所述。

此种方法的优点是操作方便，但是存在的不足之处是在保留导管期间，患者需要卧床，这给患者的日常生活、活动和护理带来诸多不便。

为了方便患者，对下腔静脉阻塞合并血栓形成和血栓蔓延到肝静脉或副肝静脉的病例，也可以采用以下方法进行保留导管溶栓。

经股静脉途径插入造影导管行下腔静脉造影，明确下腔静脉和肝静脉或副肝静脉血栓形成的性质、部位和程度后，将猪尾导管放置于下腔静脉阻塞端下方备用；经右颈静脉穿刺，置入6F导管鞘和5F多用途导管至右心房下方之下腔静脉阻塞端上端处，行下腔静脉阻塞近心端造影，而后经颈静脉途径以位于阻塞端下端的猪尾导管作为标记，由上向下进行开通穿刺，开通穿刺成功后给以直径10mm的球囊导管对下腔静脉闭塞段进行扩张，退出球囊后插入猪尾导管至肝静脉主干远心端，退出预留在阻塞端下方的猪尾导管和导管鞘，对股静脉穿刺点压迫止血。

保留经颈静脉插入的导管行肝静脉溶栓治疗，待肝静脉内血栓溶解后再将猪尾导管置于下腔静脉血栓内进行溶栓治疗，待下腔静脉血栓溶解后使用直径25mm或28mm球囊对下腔静脉闭塞段进行充分扩张。

溶栓药物使用方法同前节所述。

对于肝静脉支架置入后引起的支架内和支架远心端血栓形成的治疗方法见下一章节（肝静脉和副肝静脉支架置入后再狭窄的处理）。

（二）肝静脉血栓形成合并消化道出血的介入治疗

肝静脉一支开口处阻塞时肝静脉之间形成交通支，阻塞支引流区域的血液可以通过交通支流出，多支肝静脉阻塞时肝静脉与肝包膜之间形成交通或通过肝小静脉形成交通支，上述交通支的建立有助于肝静脉血液的引出，一旦肝静脉内血栓形成，在肝静脉主干阻塞的基础上，血栓更容易阻塞肝静脉之间的交通支和导致门静脉压力的急剧升高与消化道出血。

肝静脉血栓形成是加重门静脉高压和导致消化道出血的原因之一，在肝静脉血栓形成和消化道出血并存期间，溶栓与止血是十分矛盾的，因为溶栓治疗可能导致再次出血，甚至危及生命，而止血治疗则可能加重血栓形成。

对此治疗上的矛盾，笔者采用了如下的方法进行处理。

（1）在肝静脉阻塞伴血栓形成同时出现消化道出血时，首先进行止血治疗，可以首先使用血管收缩剂，如加压素、肾上腺素等，尽可能少用或不用止血剂。

出血量较大时给予输血并动态监测患者生命体征。

（2）在出血停止1周后，可以给予抗凝、部分开通阻塞肝静脉和小剂量溶栓治疗。

由于肝静脉阻塞是导致门静脉压力的直接原因，将阻塞的肝静脉使用8~10mm球囊导管进行扩张，使肝静脉压力部分降低，可以减轻门静脉压力，在肝静脉和门静脉压力部分缓解后将导管插至肝静脉血栓内给予接触性溶栓治疗，每次给以尿激酶10万国际单位，每天3~4次，随着血栓的溶解，出血的概率则逐渐下降。

待血栓完全溶解后使用12~14mm球囊对肝静脉阻塞处给以充分扩张。

三、肝静脉与副肝静脉支架的远期疗效评价

血管内支架对肝静脉与副肝静脉开口处闭塞球囊扩张后出现急性再狭窄的治疗是十分必要和疗效肯定，但是远期通畅率并非理想，笔者1994—2010年间在53例肝静脉和副肝静脉阻塞患者中放置了血管内支架，经1~15年随访结果如下（表51-1）。

表51-1肝静脉和副肝静脉支架置入随访结果

我们的资料表明，直径10mm支架放置于肝静脉内的再狭窄发生率是100%，直径12mm的支架再狭窄的发生率为30%，而14mm的支架再狭窄的发生率为44.4%。

由此看来，肝静脉支架的远期通畅率并没有随着支架直径的扩大而增加。

在直径14mm支架发生再狭窄的病例中，支架远心端血管内皮增生引起的再狭窄大于血栓形成。

肝静脉支架内血栓形成是造成再狭窄的常见原因之一，肝静脉或副肝静脉支架血栓形成同样可以是急性血栓形成和慢性血栓形成，对支架内急性血栓形成治疗首选的方法是溶栓治疗，使用溶栓导管溶栓对急性血栓形成的治疗效果是肯定的，为了防止血栓脱落引起肺动脉栓塞，我们的经验是经导管每8小时注射尿激酶10~20万国际单位，连续用药2~3天可取得令人满意的效果。

在临床上遇到的肝静脉或副肝静脉支架内血栓形成病例中绝大多数血栓形成为陈旧性，对于陈旧型血栓形成的处理原则是先使用小于原支架内径的球囊进行扩张，而后保留导管进行溶栓。