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第二节 布加综合征介入治疗（第6页）

保留导管溶栓的时间需要5天左右，溶栓治疗后再次给予造影复查，对于陈旧性血栓溶栓效果不满意时，可以使用与支架内径相等的球囊再次给以扩张。

肝静脉支架内血栓形成的处理相对而言是容易的，因为支架作为标记，再次行开通穿刺、球囊扩张和溶栓治疗在技术上均可以实现（图51-8）。

图51-8肝静脉支架内血栓

A.肝右静脉支架置入；B.溶栓后给予球囊扩张；C.扩张后支架通畅后1年发生再狭窄

肝静脉支架内血栓形成的另一种类型是支架内及其支架远端肝静脉与其分支内广泛性血栓形成，此种类型的处理是极其困难的。

我们的患者中曾出现过1例肝静脉支架内及其远端肝静脉和分支内全部血栓形成，尽管将溶栓导管送入到支架远端分支内，由于支架远端的肝静脉主干和分支内无血流使溶栓治疗失败，进一步的结果是患者发生消化道出血和肝功能衰竭。

无论是肝静脉或副肝静脉支架内急性血栓形成还是慢性血栓形成在保留导管进行溶栓治疗的过程中均需要全身抗凝和监测凝血功能，同时需要仔细的导管护理。

直径14mm的肝静脉支架远心端出现局限性狭窄时提示再狭窄是由于血管内皮增生所致，对此种类型的再狭窄则需要给以球囊扩张。

四、注意事项

①肝静脉闭塞有大量腹水时，应采用利尿和腹腔穿刺引流后再行介入治疗。

②肝静脉闭塞伴有脾增大和脾功能亢进的患者，肝静脉再通后若脾功能亢进仍存在，可以给以脾动脉栓塞治疗。

③肝静脉闭塞合并肝癌时，可以先行肝动脉化学性栓塞，而后再行肝静脉开通，因为肝静脉阻塞状态下，有利于化疗药物和碘化油在肝内的滞留。

④多支肝静脉闭塞时，应选择管径最粗大者为靶血管。

⑤在行肝静脉开通穿刺时，注意观察心影大小和搏动，可以早期发现心包积血，以便及时处理。

五、并发症处理

（一）心脏压塞

心脏压塞为误穿心包腔所致，心包内少量出血时，透视下可见心影轻度扩大，心尖搏动减弱，此时应停止操作，使用超声观察出血量，密切观察患者的呼吸、心率、血压。

心包内中等量出血时，心影扩大，心尖搏动微弱或消失，患者出现胸闷、气急，心率加快，脉压差

心包大量出血时，心影显著扩大，心尖搏动消失；因心脏压塞，患者出现突发惊厥、抽搐、面部发绀，血压降低或呼吸、心跳骤停，此时应立即给予胸外心脏按摩、吸氧，待心率恢复后快速给予剑突下心包穿刺引流，透视下见心影缩小，心尖搏动可见时，采用Seldinger技术，放置一根猪尾导管于心包腔内，在超声监视下继续给予引流，同时给予止血药物。

猪尾导管置留于心包腔内可达24h，回抽无活动性出血，超声观察心包腔内无积血声像后，退出猪尾导管。

采用心包穿刺引流的方法优于外科开胸引流，因为采用心包穿刺引流可以最大程度的赢得抢救时间。

（二）胸腔出血

胸腔出血见于肝右静脉开口位置较高和肝右静脉近段为节段性狭窄时，球囊扩张将肝右静脉撕裂所致，出血进入胸腔后产生胸腔出血。

胸腔出血表现为患者出现突发剧烈胸痛，透视下可见患侧肺部外带透光度降低。

对中、大量胸腔出血者应给予止血药物、胸腔引流或开胸止血。

（三）肝包膜下出血

肝包膜下出血为经皮经肝穿刺采用较粗穿刺针，反复穿刺和经皮经肝出入球囊导管所致，肝包膜下出血的临床表现为肝区疼痛，特别是背部或肩胛区疼痛。

对于怀疑肝包膜下出血的患者，超声检查可以明确诊断。

为防止经皮经肝穿刺通道发生出血，最有效的处理措施是使用弹簧圈或医用胶封堵穿刺通道。

（四）腹腔出血

肝静脉阻塞后对肝的直接影响是肝淤血，肝细胞肿胀、坏死，此时肝组织比较脆弱，在进行介入治疗的过程中，为了使导丝具有较强的支撑力，需要将导丝插入肝静脉的小分支处，在用力推进球囊导管时导丝可以穿透肝而进入腹腔，此种情况是造成腹腔出血的常见原因。

可能引起腹腔出血的另一原因是开通肝静脉隔膜或闭塞段的穿刺时用力过大而致穿刺针直接穿透肝，此种情况更容易发生在开通肝左静脉时，因为肝左叶的体积较小。

由于导丝或穿刺针穿透肝而引起出血的处理是对出血通道进行栓塞，采用弹簧圈或医用胶均可取得满意的效果。

（五）支架再阻塞的处理

见前一章节。

六、术后处理

（一）穿刺点的处理

颈部穿刺点的处理是相对简单的，导管及导管鞘撤离后压迫10分钟后使用无菌纱布覆盖固定。