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第八节 血管栓塞与溶栓技术（第4页）

在无侧支吻合的情况下，可在精索内静脉开口以下4~5cm处栓塞；造影发现侧支吻合者应在侧支吻合以下水平栓塞方可达到预期疗效。

（4）栓塞剂：

可用血管硬化剂及明胶海绵、钢圈等，一般以两种栓塞剂配合使用较好。

（5）栓塞后造影评价栓塞效果：

疗效95%以上的患者临床症状缓解或消失，50%~80%的患者精子数目及活动力改善，30%~50%的患者恢复生育功能。

3.动静脉畸形

血管发育过程中，由于毛细血管发育异常，使动静脉之间直接交通而形成的一种先天性疾患。

组成有供血动脉、畸形血管团、扩张的引流静脉。

动脉造影为最终诊断，可以显示一条或多条增粗的供血动脉，一团走行紊乱、管腔粗细不均的畸形血管，以及异常扩张的引流静脉。

主要栓塞技术要求：

超选择性供血动脉插管后再行栓塞，避免造成正常组织的受累。

应选择末梢性永久性栓塞剂，常用的有无水乙醇、鱼肝油酸钠，PVA微粒及医用胶等；存在较大的动静脉瘘时，可采用钢圈等大型栓塞剂。

用PVA微粒的参考指标为引流静脉显影时间；引流静脉显影时间在3s以上者，可采用直径200~350μm的PVA微粒，2~3s显影者可采用直径350~500μm微粒，1~2s显影者可采用500~700μm微粒，1s内显影者忌用微粒，可采用血管硬化剂或医用胶。

栓塞前行供血动脉超选择性血管造影，了解是否同时供应正常组织，行区域性功能试验，明确不向有功能的脑组织供血；计算动静脉循环时间，作为调节栓塞剂浓度的参数。

畸形血管团未完全栓塞时，尽量不要栓塞主要的引流静脉，否则血流受阻，供血不断，易发生血管团破裂出血。

单纯栓塞供血动脉，术后侧支血供很快形成，达不到治疗目的。

栓塞完成的标志是供血动脉主干的血流停滞。

必须在1个月左右复查造影，并对残留或新发的异常血管进行栓塞，随后2~3个月复查，必要时补栓。

二、经导管溶栓术

经导管灌注溶栓药物进行溶栓治疗是在静脉溶栓基础上发展起来的有效治疗方法，将溶栓导管直接插入血栓内，顶端封闭，通过侧孔，减少了药物直接入血的几率，增加血栓与药物接触面积，并且通过持续快速经导管泵入尿激酶于血管内血栓处，提高局部血药浓度，发挥持续而强有力的溶栓作用。

（一）常用药物

尿激酶、链激酶是常用的药物。

前者无抗原性，疗效可靠，应用更为普遍。

此外，组织型纤维溶酶原激活剂（tissue-typeplasminogenactivator，t-PA）是较为理想的纤溶剂。

蛇毒也用于溶栓治疗。

尿激酶和t-PA是目前动脉CDT常用的两种药物。

尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准。

对于持续滴注方案，国际上推荐剂量为6万Uh（低剂量）、12万Uh（中等剂量）或24万Uh（高剂量），一般需持续滴注72小时。

实践证实以上滴注剂量对中国人而言偏大，供参考的经验性方案是：术中推注25万U，随后持续滴注75~100万Ud，总量尽量控制在300万U左右。

也可在此方案基础上根据患者体重、凝血状态和血栓负荷等因素制订个体化方案。

若导管溶栓过程中本不渗血的鞘管周围出现渗血现象，多提示溶栓药物过量，应及时停药。

t-PA可选择性地激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，而对循环中的纤溶酶原激活作用较小，因此，主要溶解局部纤维蛋白凝块，起效快、作用强。

t-PA的缺点是不能长时间应用，该药常用总剂量为50~100mg，计划的剂量用完后若未达到预期的溶栓效果，也不能再追加剂量，因大剂量、长时间的应用也可导致全身性纤溶状态。

（二）周围动脉经导管溶栓

各种原因造成的血栓形成均可采用经导管溶栓。

导管头端置于病变血管的上游进行灌注。