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第八节 血管栓塞与溶栓技术（第5页）

目前发展至导管头端抵近血栓，甚或穿入血栓内进行压力灌注（团注法）。

给药方式主要有匀速滴注和脉冲喷射法）灌注两种。

匀速滴注是将药物稀释后加压注射，可将每25万U尿激酶稀释至50~60ml后用微量注射泵推注，或稀释至250~500ml后用加压输液泵滴注。

维持30mlh以上的灌注速率有助于减少导管周围血栓形成的发生。

t-PA通常在前30分钟推注10~20mg，剩余30~40mg在随后的6小时内匀速滴注，若有需要可按照此速度追加50mg。

脉冲喷射法可以增加药物与血栓的接触，同时对血栓有机械冲刷作用，可防止导管周围血栓形成。

对于带侧孔的溶栓导管，脉冲喷射给药方式可使药物更加均匀地分布到血栓内。

脉冲喷射法是将25万U尿激酶稀释至50ml，用1ml注射器加力推注，每次1ml，每分钟2~5次，持续10~25分钟。

在匀速滴注的基础上也可每间隔1~2小时予脉冲喷射数次，有利于提高疗效。

采用何种给药方式依赖于对病变特点的判断、医师的经验、设备器具、复查和监测条件等综合因素。

当使用尿激酶溶栓时，一般需同时行抗凝治疗，可持续滴注肝素，目标活化部分凝血活酶时间（APTT）国际标准化比值（INR）控制在1.5~2.0，或监测活化凝血时间（ACT）约为200s，此外也可皮下注射低分子肝素抗凝。

一般不直接通过溶栓导管滴注肝素，因其可与尿激酶发生相互作用。

t-PA溶栓期间，也可不行抗凝治疗。

导管溶栓期间，可以根据患者的病情通过鞘管或导管滴注扩血管、抗炎、抗氧化等药物。

鉴于潜在的出血风险，导管溶栓期间应监测出凝血情况。

监测项目包括：①血压、脉搏；②临床观察是否有出血征象和出血倾向；③实验室检查指标包括血常规、APTT和血浆纤维蛋白原浓度。

警惕过度抗凝（INR>2.0）、血小板减少（肝素诱导的血小板减少症）和纤溶过度（纤维蛋白原

但临床发生出血的患者中相当一部分凝血指标测定结果并未超出预期范围，因此，不应机械地根据凝血指标来决定药物剂量。

溶栓效果可根据缺血改善情况及造影复查判断，造影复查的频率及时间应根据病情变化和实际条件灵活掌握。

（三）常见并发症原因及防治措施

1.穿刺点周围出血

可表现为渗血或血肿。

腹膜后血肿临床表现常较隐匿，但出血量大，可导致休克。

肱动脉入路还可因出血导致上肢骨筋膜室综合征。

因此，CDT患者（尤其是经顺行穿刺入路者）需密切监测生命体征，密切观察穿刺点周围局部变化，选择合适的鞘管，尽量避免多次穿刺，适当加压包扎，可减少出血并发症的发生。

需注意的是，穿刺点周围渗血也常常是溶栓药物剂量过量的征象。

2.消化道出血或颅内出血

药物过量或潜在的病变（如消化性溃疡、脑淀粉样变性、较新鲜的脑梗死等）可导致严重的出血并发症。

在导管溶栓前应仔细评估此方面的风险。

3.导管周围血栓形成

导管周围血栓形成的原因是导管置入后使血流进一步减慢，加之抗凝不充分所致。

预防该并发症的要点包括：①仔细评估鞘管和导管经过的通路是否有狭窄点，特别是行同侧顺行穿刺时，股浅动脉近端的狭窄不易被发现；②阻塞段动脉近端应有抗凝或溶栓的药物灌注，可以从近端鞘管内滴注肝素，或确保溶栓导管部分侧孔位于阻塞点近端的血管内；③尽量避免将较粗的溶栓导管远端插入口径较小但重要的流出道动脉，如胫前、胫后动脉，若确实需要，可将溶栓导管插入胫腓干以远动脉，一般首选将其远端插入腓动脉，并尽量选择3F或4F导管；④充分抗凝。

4.远端动脉栓塞

在导管溶栓治疗过程中可能发生血栓脱落而致远端动脉栓塞。

多数情况下为小碎屑，并不引起严重缺血，但也可能发生大块脱落而致严重缺血。

发生远端动脉栓塞后，若未导致严重急性缺血，可通过导管或鞘管继续滴入溶栓药物。