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第八节 血管栓塞与溶栓技术（第6页）

若脱落血栓同时将胫前、胫后和腓动脉阻塞而发生严重缺血，可在术中用脉冲喷射法“冲刷”

血栓，使其溶解或变成小颗粒后再冲入小分支内，从而保持主干通畅。

此外，还可采用大口径导管吸栓、手术取栓等方法进行处理。

5.菌血症

置管时间较长或期间反复操作者容易引发菌血症，术中严格遵守无菌操作有利于预防该并发症的发生，对于怀疑已发生该并发症者应及时拔管并适当应用抗生素治疗。

（四）急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓

深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是血管科的常见疾病之一，发病率约为1‰。

DVT急性期可因血栓繁衍致静脉阻塞进行性加重，甚至造成股青肿，导致肢体坏死需截肢，游离血栓一旦脱落还可引发致命性肺动脉栓塞。

CDT是在DSA透视下将溶栓导管经深静脉直接插入髂、股、腘静脉血栓中的一种介入性溶栓方法，能在减少出血风险的前提下提高血栓清除率，提高药物的溶栓效率，快速开放受阻的静脉，并在临床得到了迅速普及和发展。

1.CDT治疗的适应证

对于急性髂、股静脉血栓，无溶栓禁忌且能够成功置入溶栓导管者都存在CDT适应证：①急性骼股静脉血栓形成；②急性股腘静脉血栓形成；③病程≤14天的DVT（DVT的临床分期为急性期指病史30天）。

目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最大，而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命

2.CDT治疗的禁忌证

包括：①使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者；②近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗死史；③近4周内有严重外伤史或接受过大手术者；④妊娠；⑤难以控制的高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；⑥细菌性心内膜炎；⑦有凝血功能障碍者。

3.导管溶栓入路及方法

（1）顺行入路。

经颈静脉置管：穿刺右颈静脉置入导管鞘，将溶栓导管经颈静脉置入患肢髂股静脉内，溶栓导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。

经股静脉置管：

穿刺健侧股静脉置入导管鞘，在Cobra导管的帮助下将导丝逆行置入患肢髂静脉、股静脉内并最终交换为溶栓导管，溶栓导管的头端置于患肢股静脉远端。

经小隐静脉置管：

适用于中央型和混合型下肢DVT，俯卧位，取患肢外踝与跟腱中间处皮肤纵切口约2cm，暴露小隐静脉，经小隐静脉置入4~5F导管鞘，选取侧孔长20~40cm的4~5F溶栓导管置入患肢髂总静脉。

经大隐静脉置管：

适用于中央型和混合型下肢DVT，内踝上方的大隐静脉常可在体表下显露；也适用于患者伴有骨折无法翻转体位时。

大隐静脉置管方法：①经内踝大隐静脉起始部直接穿刺置管；②切开皮肤及皮下组织，直视下穿刺。

置管：穿刺成功后置入4~5F血管鞘，在路径图技术辅助下将导丝经交通支置入腘静脉经股静脉至下腔静脉。

经腘静脉置管：

适用于血栓仅局限于髂股静脉的中央型DVT，同时患者无肢体活动受限。

患者俯卧位，超声引导或经足背静脉造影显示腘静脉定位下穿刺腘静脉置入导管鞘，其余操作同上。

（2）逆行入路（经以上入路无法置管者可选择以下入路）。

经颈静脉置管：穿刺右颈静脉置入导管鞘，将溶栓导管经颈静脉置入患肢髂股静脉内，溶栓导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。

经股静脉置管：

穿刺健侧股静脉置入导管鞘，在Cobra导管的帮助下将导丝逆行置入患肢髂静脉、股静脉内并最终交换为溶栓导管，溶栓导管的头端置于患肢股静脉远端。

4.抗凝溶栓药物的使用

肝素是常用的抗凝药物，可采用皮下注射或静脉滴注的方法。

普通肝素注射后可立即生效，迅速达到高峰，继而作用逐渐下降，在体内的半衰期为90分钟，2~3小时作用即消失。

低分子肝素多采用皮下注射的方式，半衰期时间较长，为12小时。