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第八节 血管栓塞与溶栓技术（第7页）

尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物及链激酶是目前临床上可用的溶栓药物。

链激酶因过敏反应及出血风险较大等原因使用受限，而尿激酶与重组t-PA因为均有较好的溶栓效果、较低的出血发生率等特点成为临床治疗DVT的首选，但由于后者的费用较高，临床仍以尿激酶使用较为普及。

尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准。

我们推荐导管溶栓时首先将25万U尿激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注入，然后①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60~80万U24h，分2次给药，每次1小时内注完，注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100~150mg24h；②经导管持续匀速泵入尿激酶（24小时总量60~80万U），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12小时1次，一般连续应用7天。

rt-PA可选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，溶解血栓，全身行纤溶状态的不良反应小，出血并发症发生率较低，常规推荐使用总剂量是50mg，最多不超过100mg。

给药方法是将rt-PA50mg溶于生理盐水100ml中，首先给予10mg静脉推注，其余40mg在2小时内匀速静脉泵入；溶栓后立即给予低分子肝素5000U，每12小时1次，一般连续应用7天。

rt-PA的缺点是不能长时间应用，计划的剂量用完后如果没有达到预期的溶栓效果不能再追加剂量。

抗凝、溶栓过程中需每天复查凝血指标。

抗凝治疗时需监测：①凝血时间，肝素用于治疗目的时要求凝血时间延长2~3倍，即20~30分钟，当凝血时间30分钟时应减少肝素用量；②活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5~2.5倍为宜。

有条件者还可监测血清肝素浓度，使达到0.3~0.5Uml。

溶栓治疗中应监测的指标包括：①凝血酶原时间，正常值为11~13秒，超过25秒为异常；②血浆纤维蛋白原测定正常值为2~4gL，如血纤维蛋白原水平

置管溶栓后每48小时行深静脉造影复查，若显示导管侧孔段血栓大部或全部溶解，根据溶栓段长度可将导管后撤20~30cm。

病史在7天内者溶栓导管在术后4~5天拔出，病史在7~14天者拔管时间延长至6~8天。

导管溶栓的中止指标包括：①溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时；②纤维蛋白原水平

5.常见并发症的处理

（1）出血。

穿刺点周围出血。

可表现为渗血或血肿。

文献报告，CDT术后出血发生率为5%~11%，其中颅内出血

因严重出血需输血的患者为0~25%，与溶栓药物的剂量及用药时间长短有关，也与同时抗凝的程度和个体差异有关。

因此，所有导管溶栓患者需密切监测生命体征。

选择合适的鞘管、尽量避免多次穿刺、切开的皮下组织应妥当止血，对于小的毛细血管出血应确切结扎或缝扎，适当加压包扎等措施可减少该并发症的发生。

同时，穿刺点周围渗血也常常是溶栓药物剂量过量的征象。

（2）导管周围血栓形成。

导管周围血栓形成的原因导管置入后致静脉回流受阻和（或）抗凝治疗不充分。

避免该并发症的要点如下。

①选择适合尺寸的溶栓导管，如经大隐静脉和小隐静脉置管时应选用4F的导管，避免导管过粗，干扰大、小隐静脉的回流。

②可以从外鞘管内滴注肝素。

③充分抗凝治疗：如低分子肝素5000U，每12小时1次，一般连续应用7天或注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100~150mg24h。

（3）导管继发的感染多表现为导管置入途径的浅静脉炎症状，可伴有发热。

处理时可先应用硫酸镁湿热敷患处，同时给予青霉素抗感染治疗，如3天后症状仍不能改善时拔除导管，中止溶栓。

如患者有菌血症症状还需行血培养+药敏试验，选用敏感抗生素治疗。