九天中文网

手机浏览器扫描二维码访问

第三节 介入过程（第2页）

如果成形效果不佳，还有可能使用支架等补救措施。

从治疗过程不难看出，导丝通过病变是治疗的第一步，也是关键的一步。

如何使得导丝能够顺畅地通过病变?除了选择合适导丝之外，如何制订手术方式，即手术入路的选择是一个十分重要的因素。

选择入路的原则是：①距离病变越近越好；②在入路和病变之间弯曲越少越好，最好是直线；③便于止血等后续处理；④患者的舒适性。

如上所述，治疗轨道的建立是腔内治疗的前提条件，能够安全、快速地建立起治疗轨道，腔内治疗成功的概率将会增加。

病变的分布位置和形态是选择腔内治疗入路的先决条件，同时患者的身体条件也是医师考虑的因素。

如果患者主要病变位于腹股沟以下的区域，同时患者的腹股沟穿刺区没有特别厚的脂肪，患者肢体也能够伸直配合，那么病变同侧的股总动脉顺血流方向穿刺就是最佳入路。

而当患者主要病变位于髂总动脉，以及肾下腹主动脉时，则需要选择肱动脉穿刺，常用的穿刺侧为左侧。

右肱动脉穿刺需要注意无名动脉与锁骨下动脉共干的右侧颈总动脉，避免斑块脱落导致的右侧脑梗死。

如果患者主要病变位于髂外动脉、股总动脉，则可以选择对侧腹股沟的逆血流方向穿刺。

选择了合适的入路，可以使腔内治疗变得容易且安全。

（二）麻醉方式

一般的腔内治疗，局部麻醉就可以完成。

但对于严重肢体缺血的患者，常常由于静息痛和足部坏疽导致剧烈疼痛，肢体被迫屈曲位等。

影响腔内治疗的顺利进行。

因此，合理的镇痛麻醉有助于腔内治疗的进行。

由于动脉硬化的患者常常使用抗血小板、抗凝药物，使得麻醉医师在进行麻醉时顾虑重重，担心硬膜外血肿导致的截瘫。

目前，使用神经刺激仪的单枝肢体神经丛麻醉更多地应用于外周动脉的腔内治疗。

这种麻醉是在神经刺激仪的帮助下，把罗哌卡因、利多卡因和生理盐水的混合溶液注射在肢体的神经鞘周围，单纯麻醉肢体的感觉神经。

具有效果确切、全身血流动力影响小、无严重不良后果等优点。

当患者需要长期止痛治疗时，比如留置溶栓导管溶栓时，神经阻滞麻醉也可以长期留置导管持续泵入麻醉药达到长时间止痛的目的。

三、入路的建立

（一）腹股沟逆血流方向穿刺

这一区域是最早使用的腔内治疗入路。

腹股沟区是大血管比较表浅的区域之一，无论是动脉的腔内治疗还是大静脉留置导管建立静脉输液通路，都是最常使用的区域。

股动脉、股静脉、股神经三者在股三角内走行，动脉位于三者的中间，正常人在体表可以触及强烈的动脉搏动。

动脉至皮肤表面也没有重要的脏器，十分适合穿刺和止血。

常规的入路建立过程是：患者平卧，下肢外展，确认股动脉搏动位置后，在腹股沟皱褶以下使用尖刀在皮肤表面划开约0.5cm的沿皮纹方向切口，扩张皮下组织后，使用穿刺针与皮肤呈30~45°角方向穿刺股动脉。

针尾有血流喷出后，置入导丝，在透视下观察导丝的行走方向和顺畅程度。

确认导丝进入髂外动脉甚至腹主动脉下段后，撤出穿刺针，置入带有扩张器的鞘管。

最后，拔出扩张器和导丝，使用带有肝素盐水的注射器再次确认动脉回血程度。

（二）腹股沟顺血流方向穿刺

如前所述，越来越多的动脉病变尤其是膝下病变要求使用腹股沟顺血流方向穿刺，以求获得良好的推送力和操控力。

操作过程为：患者平卧，下肢外展，确认股动脉搏动位置后，在腹股沟皱褶以上血管大致走行区域使用尖刀在皮肤表面划开约0.5cm的沿皮纹方向切口，扩张皮下组织后，使用穿刺针与皮肤呈45~60°角方向穿刺股动脉。

针尾有血流喷出后，将数字减影机的机头投照位置改为同侧外斜30°，连接注射器后行路径图（roadmap），观察股浅动脉与股深动脉的分叉位置，并在透视下置入导丝，操控导丝进入股浅动脉。

确认导丝进入股浅动脉后，撤出穿刺针，置入带有扩张器的鞘管。