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第二节 上消化道非静脉曲张性出血介入治疗（第3页）

如无用药的禁忌证，推荐常规使用。

（四）关于血管造影术的顺序

1.对于急症大出血患者，一般应先做高度怀疑出血部位的选择性血管造影术，如上消化道出血患者依次做腹腔动脉、肠系膜上动脉，然后做选择性或超选择性胃左动脉、肝总动脉、脾动脉、胃-十二指肠动脉、胰-十二肠下动脉等造影。

最后酌情做腹主动脉造影。

造影术前的内镜检查、核素扫描、CTA等可为选择性血管造影提供重要参考信息。

摄影时间应该足够长，至静脉后期，以鉴别对比剂外溢、滞留、与静脉持续显影。

2.非急症患者可先做腹主动脉造影术，了解内脏动脉分支解剖及变异，供选择性插管参考。

3.应该熟悉常见的内脏血管解剖变异。

如中结肠动脉可直接发自胰背动脉（发生率2%），回结肠动脉可直接发自腹主动脉。

另外腹主动脉瘤破入小肠也可是消化道出血的原因。

4.关于激发出血试验血管造影术（provocativeangiography）或药物性血管造影术（pharmacoangiography）。

由于消化道出血具有间歇性的特点，有相当比例的患者（45%~75%）在血管造影时不能发现出血的部位，因此，不宜做栓塞治疗，同时也不能为急诊外科提供定位信息。

提高血管造影术检测出血部位阳性率的措施之一即所谓激发出血试验血管造影术，包括在可疑责任血管内用血管扩张剂、抗凝剂、溶栓剂等，虽然可能提高检测出血的阳性率，但是存在导致难以控制大出血的风险，需要备血和实施急诊外科的准备。

这种方法的适应证范围非常有限，仅适宜个别经常规检查后仍然不能定位的下消化道出血病例。

激发出血试验的联合用药方法为：动脉内给以肝素3000~10000U或者使活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT）达到对照值的2倍；局部动脉内给予溶栓剂（t-PA10~5mg；或者尿激酶25万U，灌注15分钟）；局部动脉内给予血管扩张剂妥拉唑啉25~100mg。

由于妥拉唑啉已经很少在临床应用，故目前多用维拉帕米（verapamil）100~200μg，或硝酸甘油（nitroglycerin）100~300μg代替，前者舒张血管的效应更强。

文献报道，激发出血试验显示活动性出血（对比剂外溢）的阳性率最高达65%（常规血管造影术为32%）；常规血管造影为阴性的病例，用药物激发出血试验后血管造影显示对比剂外溢率达37.5%。

哈佛大学麻省总医院Walker等推荐用的激发出血方式为：局部动脉内给以肝素5000U、血管舒张剂和t-PA5~10mg。

该学者认为激发出血试验对某些疑难病例有积极意义，可及时发现出血并给予栓塞治疗，或为外科定位提供帮助，但不主张用大剂量的溶栓剂，以避免造成难以控制的大出血。

（五）其他辅助技术

1.超选择性血管造影和联合延迟注射法（如用3F微型导管，注入对比剂速率为每秒2.5~3.5ml，注射时间为8~10秒）可提高发现微小量出血阳性率。

2.用CO

2

做对比剂，造影检测出血的阳性率高于用碘剂做对比剂的造影术，但操作比较烦琐，应用尚不普遍（详见：对比剂的临床应用及不良反应处理）。

3.旋转血管造影术、DSA-CT血管融合成像等适用于血管解剖较复杂、定位有困难的情况。

五、栓塞技术

（一）选择性和超选择性插管

完成造影诊断后，一般先将4~5F普通导管插入较大的血管（如胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉、空回肠动脉等），然后在微型导丝[0.014~0.018英寸（0.36~0.46mm）]引导下将同轴微型导管（2.6~3.0F）超选择性插入至靶血管或出血的责任血管，实施栓塞治疗。

在插入微型导丝过程中应注意避免造成血管痉挛、夹层形成及穿破血管等并发症。

在选择性插管术中给以解痉剂（如维拉帕米100~200μg或硝酸甘油100~300μg）可预防和治疗血管痉挛。

（二）基本栓塞技术

栓塞血管的水平依不同血管而定。

一般应该尽可能地超选择、释放栓塞材料应尽可能接近出血的部位。

具体技术应用包括栓塞出血部位、栓塞供应出血的近侧（输入）血管、栓塞供应出血的输入和输出（远侧）血管（图50-1）。

图50-1胃十二指肠动脉出血

男性，十二指肠乳头溃疡出血、内镜下止血失败。

A.选择性胃十二指肠动脉造影显示胰十二指肠动脉供血区对比剂外溢（箭头所示）；B.超选择性胰十二指肠动脉造影显示大量对比剂溢入十二指肠（箭头所示）；C.超选择性栓塞（明胶海绵+微型弹簧圈）后复査造影显示对比剂外溢消失（箭头所示）

1.直接栓塞出血部位

将导管头端直接插至对比剂溢出的部位进行栓塞，可酌情用弹簧圈、生物胶，或联合用明胶海绵、PVA颗粒（图50-2）。