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第二节 上消化道非静脉曲张性出血介入治疗（第4页）

图50-2脾动脉巨大动脉瘤

脾动脉瘤破入胃腔，选择性栓塞技术。

A.腹腔动脉造影显示脾动脉巨大动脉瘤（箭头所示）；B.分别栓塞动脉瘤的远侧（输出）血管（白色箭头所示）、动脉瘤（黄色箭头所示）和近侧（输入）血管（红色箭头所示）；C.

栓塞后复査腹腔动脉造影显示脾动脉瘤及脾动脉主干全程闭塞，胃左动脉分支（箭头所示）参与脾供血，

胃网膜右动脉亦参与脾供血

2.栓塞出血的近侧（输入）血管

指将导管头端插至供应出血的近侧血管进行栓塞，可用于超选择性插管失败而急需要止血的情况，这种栓塞技术复发出血的概率较高，原因是远侧血管的反流或侧支血管形成。

对于有潜在的侧支或者有输出血管的出血（如胃十二指肠动脉出血、肝动脉瘤破裂、脾动脉瘤破裂等），应避免单一栓塞近侧血管（图50-3）。

当超选择性插管失败时，可先用组织胶或微颗粒栓塞、借助于血流闭塞出血的部位及远侧血管，然后再栓塞近侧血管。

图50-3脾动脉假性动脉瘤

脾动脉假性瘤破入胃腔，选择性栓塞技术。

A.腹腔动脉造影显示脾动脉主干巨大假性动脉瘤（箭头所示）；B.超选择性栓塞动脉瘤的远侧动脉（箭头所示）；C.超选择性栓塞动脉瘤的近侧动脉；动脉瘤（箭头所示）未完全填塞弹簧圈；D.栓塞后复查腹腔动脉造影显示脾动脉瘤及脾动脉主干未显影

3.栓塞供应出血的输入和输出（远侧）血管

指栓塞出血的远侧血管（包括侧支）、出血部位和供应出血的近侧血管，适用于有输出血管或侧支的出血，是目前介入止血的常用技术，也有人称为节段性栓塞术（segmentalembolization）。

一般将微型导管超选择性插至出血的远侧血管或侧支进行栓塞，然后栓塞出血部位，最后栓塞供应出血的输入血管。

对于假性动脉瘤破裂是否应该栓塞动脉瘤本身，应视具体情况而定（图50-4）（详见后述）。

图50-4十二指肠出血：超选择性栓塞技术

A.腹腔动脉造影显示胰十二指肠上动脉供血区对比剂外（箭头所示）；B、C.栓塞后腹腔动脉造影显示胃十二指肠动脉完全闭塞（箭头所示）；D.超选择性胰十二指肠下动脉造影显示对比剂外渗（箭头所示）

（三）“三明治”

式栓塞技术

“三明治”

式栓塞技术（sandwichtechnique）是经典栓塞技术的集成应用，在介入治疗上消化道出血方面有特定意义。

基本方法包括：先用弹簧圈栓塞出血远侧（输出）血管或可能参与反流供血的血管，然后用明胶海绵栓塞出血部位和主干，最后用弹簧圈栓塞供应出血的近侧（输入）血管（图50-5）。

以栓塞十二指肠溃疡出血为例，弹簧圈首先用弹簧圈栓塞可能造成反流供血的胃网膜右动脉，然后栓塞胰十二指肠上动脉、胰十二指肠后上动脉（尽可能超选择性插管）；完成所谓的远侧栓塞后，用明胶海绵颗粒栓塞胃十二指肠动脉主干、直至血流停滞或形成血管铸型；最后用弹簧圈完全栓塞胃十二指肠动脉主干近侧。

栓塞后常需要复查肠系膜上动脉造影，了解胰十二指肠下动脉是否参与出血的供血，然后酌情做超选择性栓塞。

这种技术适宜于所有双源或多源性供血器官的介入止血治疗，如脾动脉瘤、肝固有动脉瘤等。

图50-5胃十二指肠动脉瘤：“三明治”

栓塞技术

A.腹腔动脉造影显示胃十二指肠动脉瘤（白色箭头所示）、输出血管-网膜右动脉（红色箭头所示）；B.超选择性栓塞输出血管（箭头所示）；C.栓塞后肝动脉造影显示动脉瘤及相关血管闭塞（箭头所示）；D.肠系膜上动脉造影显示无分支参与动脉瘤供血

（四）关于试验性栓塞或经验性栓塞

经验性栓塞是指对临床检查（如内镜检查、CT和CTA、核素扫描等）高度怀疑出血的血管进行栓塞，尽管选择性造影未发现活动性出血。

也有学者仅将内镜下发现有出血或与出血相关的疾病（如良、恶性肿瘤）、血管造影为阴性所见者实施的栓塞术称为内镜指导下栓塞术。

另外，在内镜下留置金属夹于出血或可疑出血部位，以引导定向超选择性栓塞治疗也属于经验性栓塞，在超选择性血管造影时应采取多种体位摄影，以明确标记的金属夹与拟栓塞血管的关系。

1.方法和应用部位

经验性栓塞常用弹簧圈联合明胶海绵或PVA颗粒，一般不推荐用胶类材料。

经验性栓塞可用于以下部位的高度可疑出血：胃左动脉、胃十二指肠动脉、固有食管动脉、脾动脉（胰腺炎或胰腺术后大出血）、肝动脉分支（胆道出血）、髂内动脉等；对于存在明确的肿瘤血管或异常血管，虽然未见对比剂外溢，亦可做选择性栓塞术。

2.应用价值

经验性栓塞有一定盲目性、目前存在争议，既往也有文献称为blindembolization。

有学者报道，经验性栓塞和对发现活动性出血后实施栓塞的临床预后的差别无显著性。