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第二节 上消化道非静脉曲张性出血介入治疗（第5页）

由于消化道出血具有间歇性特点，而每次出血都可能危及患者生命，因此经验性栓塞有其临床实用价值。

但在多源性出血的情况下，经验型栓塞的血管可能不是真正的责任出血血管（culpritvessels），尤其是对胃出血的治疗有一定限度。

美国加州大学旧金山分校的资料表明，将12年间115例上消化道出血（内镜证实的胃出血50例、十二指肠出血65例）分为三组：血管造影发现异常做栓塞治疗；血管造影未发现异常，不做栓塞治疗；血管造影未发现异常，做经验性栓塞治疗（根据内镜所见栓塞靶血管）。

以栓塞后30天内止血有效率为考察指标，结果为：血管造影显示胃出血阳性和阴性者栓塞止血成功率分别为67%和42%，血管造影显示十二指肠出血阳性和阴性者栓塞止血成功率分别为58%和60%。

血管造影为阴性、未做栓塞治疗的自发性停止出血率占33%。

笔者认为经验性栓塞对十二指肠出血的止血有积极意义。

（五）胃肠道晚期肿瘤与消化道出血

晚期肿瘤导致的消化道出血治疗比较棘手，内镜下止血效果有限，而多数患者不适宜外科干预，血管内介入治疗可作为止血手段之一及时控制出血，为后续治疗肿瘤赢得机会。

对于血管造影术发现有对比剂外溢（活动性出血）征象时，应及时做超选择性栓塞治疗。

对于富血管性肿瘤可先用颗粒性栓塞材料闭塞肿瘤血管，然后用微型弹簧圈栓塞；晚期肿瘤的血供常为多源性，应注意寻找有无侧支或其他血管参与肿瘤供血（图50-6）。

当不能实施超选择性栓塞时，可酌情做局部灌注加压素。

当血管造影术未发现比剂外溢征象时，可依据血管造影的其他征象（肿瘤血管、肿瘤染色等）或内镜检查所见做经验性栓塞治疗。

图50-6胰腺恶性肿瘤侵犯十二指肠大出血

A.腹腔动脉造影显示胃十二指肠动脉供血区巨大肿瘤染色（箭头所示）；B.超选择性栓塞后（用PVA颗粒+弹簧圈）复合造影显示肿瘤血管消失（箭头所示）；C.肠系膜上动脉造影显示胰十二指肠下动脉参与肿瘤供血（箭头所示）；D.超选择性栓塞后造影显示大部分肿瘤血管消失（箭头所示）

杜克大学医学中心报道6年期间治疗26例胃肠道恶性肿瘤所致的消化道出血的经验，诊断经内镜证实，包括富血管性肿瘤（间质瘤、神经内分泌肿瘤、黑色素瘤等）和乏血管性肿瘤（如腺癌、鳞癌、淋巴瘤等），上消化道16例、下消化道10例。

血管造影术的阳性发现率为94.6%（肿瘤血管、肿瘤染色、血管受侵蚀等），发现活动性出血为11.5%（326）。

对血管造影术无明确活动性出血患者的栓塞结果为68%（1725）的患者术后出血停止；而未做栓塞治疗的病例，仅22%（29）的患者出血自发停止；急性出血栓塞后的止血成功率为91%（1011）、慢性出血的栓塞成功率为50%（714）。

栓塞材料为微型弹簧圈和PVA颗粒，无并发症。

笔者认为，对晚期消化道肿瘤所致的出血，尽管血管造影术未发现对比剂外溢，对肿瘤的供血动脉栓塞后68%的患者有获益。

1.假性动脉瘤（pseudoaneurysms，PA）的介入治疗

PA是胰腺疾病、肝胆胰等外科术后、胰腺创伤等比较常见的并发症，是上消化道凶险性大出血的常见原因。

目前，介入栓塞术是治疗PA的首选方法，技术成功率为62%~100%，与治疗相关的并发症和死亡率很低。

（1）基本栓塞技术：介入治疗PA的常用栓塞材料为弹簧圈，也有用明胶海绵、胶类材料的报道，但目前多主张复合式栓塞（联合弹簧圈和明胶海绵，或联合弹簧圈和生物胶等）。

在栓塞技术方面，多主张用前面所叙述的“三明治”

栓塞技术：即栓塞动脉瘤的输出血管、动脉瘤本身和动脉瘤的输入（近侧）血管。

需要注意的是：避免在接近PA附近的血管内高压、高速注入对比剂，以避免诱发破裂大出血。

当动脉瘤巨大时，如果无血管自动脉瘤体发出，则无必要用栓塞材料完全填塞动脉瘤，可仅栓塞动脉瘤的输入和输出血管（图50-7）。

图50-7胰腺术后假性动脉瘤破裂出血：栓塞

A.腹腔动脉造影显示肝动脉假性动脉瘤破裂（箭头所示），不适宜置入覆膜支架；B.栓塞动脉瘤的载瘤血管，包括远侧（白色箭头所示）和近侧血管（红色箭头所示）后复査造影显示动脉瘤和肝动脉完全闭塞，单纯近侧（肝总动脉））栓塞常导致止血失败；C.经肠系膜上动脉注入对比剂做间接门静脉造影显示肠系膜静脉-门静脉通畅（箭头所示），在门静脉通畅或侧支建立充分的情况下，完全闭塞肝动脉多不导致肝严重缺血

（2）仅闭塞动脉瘤本身、维持输入和输出血管通畅。

避免栓塞发生器官缺血坏死。

应用技术包括用可脱式弹簧圈：先置入裸金属支架，再用微型弹簧圈经支架的缝隙做栓塞；在球囊阻断动脉瘤口状态下栓塞等。

联合用弹簧圈和生物胶类材料闭塞动脉瘤囊可提高完全闭塞的成功率、减少弹簧圈的用量。

目前，多不主张用这种技术栓塞内脏动脉PA，因为发生破裂出血和复发出血的比例较高。

（3）覆膜支架置入术适于治疗肠系膜上动脉、肝动脉、脾动脉PA等，适应证是血管解剖条件适于置入覆膜支架、栓塞后可能导致器官严重缺血并发症（图50-8）。

目前在外周血管和内脏动脉应用的覆膜支架输送鞘较粗（8~14F）、支架柔顺性较差，不易通过比较弯曲或迂曲，甚至成锐角的血管。

置入覆膜支架最适用于存在栓塞治疗禁忌证的情况，如肠系膜上动脉、存在门静脉闭塞的肝总动脉瘤或肝固有动脉瘤。

对于治疗脾动脉瘤而言，目前认为栓塞仍然是最经济、实用的技术，因为完全闭塞脾动脉主干（闭塞动脉瘤的输入、输出干）很少产生严重后果。

图50-8胰腺术后假性动脉瘤破裂出血