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第二节 上消化道非静脉曲张性出血介入治疗（第6页）

A.腹腔动脉造影显示肝动脉假性动脉瘤破裂（箭头所示）；B.间接门静脉造影显示门静脉主干完全阻塞（箭头所示），此情况下栓塞肝动脉可导致肝严重缺血；C.置入覆膜支架后即刻造影显示肝动脉通畅（箭头所示）、动脉瘤不再显影；D.术后4个月CTA显示肝内动脉分支显影良好（箭头所示）

2.胃十二指肠动脉残端和胃十二指肠动脉残端PA的处理

胃十二指肠动脉残端PA是胰腺、胆道外科术后大出血的常见原因。

单纯栓塞残端动脉瘤难以获得止血效果，而联合栓塞肝固有动脉、残端动脉瘤和肝总动脉是可靠的止血方法，但术后可能发生肝缺血甚至坏死，当同时存在门静脉阻塞、侧支（包括供应肝的动脉侧支和门静脉侧支）建立不充分时，闭塞肝动脉后可能导致严重肝缺血坏死。

治疗胃十二指肠动脉残端PA的另一选择是置入覆膜支架，在封堵动脉瘤的同时维持肝动脉血流通畅。

对单纯胃十二指肠动脉残端是否需要处理，目前存在争议。

如果无足够证据证实出血是来自残端，可以严密观察。

除了选择性血管造影发现对比剂外溢外，提示胃十二指肠动脉残端出血的其他表现有：局部血管不规则、CT或CTA显示残端周围血肿或出血、邻近残端的引流管出血等。

3.关于暂时性球囊阻断技术的应用

对于既不适宜做血管内栓塞术、又不适宜或无条件做其他治疗（如置入覆膜支架、灌注加压素）的凶险性大出血，如肠系膜上动脉主干、腹腔动脉起始部、脾动脉起始段等破裂出血及主动脉瘤破入肠腔，可采用球囊阻断、控制大出血，为后续治疗赢得时机（图50-9）。

图50-9胰腺术后假性动脉瘤破裂出血

A.腹主动脉造影显示对比剂自腹腔动脉起始部溢出（箭头所示），循环极度不稳定；B.选择性腹腔动脉造影显示大量对比剂自腹腔动脉起始部溢出（箭头所示），不适宜栓塞和置入覆膜支架；C.向腹腔动脉插入阻塞球囊后（箭头所示）复査造影显示未见对比剂外溢，术后血压稳定、经急诊外科治疗成功

（1）非选择性球囊阻断术：

即阻断胸或腹主动脉。

目前已有市售专用阻断球囊，这种球囊为硅胶材料、质地柔软，不易损伤血管内膜。

阻断腹主动脉上段用球囊直径为20~25mm，阻断腹主动脉下段用球囊直径为18~20mm。

一次充盈球囊的阻断时间为25~30分钟、间歇抽瘪球囊3~5分钟，以避免造成重要脏器（如肠管、肾等）不可逆性缺血损伤。

（2）选择性球囊阻断术：

首选硅胶材料的所谓“顺应”

性球囊（pliantballoon），一般不用血管成形术用球囊。

一次充盈球囊的阻断肠系膜上动脉的时间一般不超过20分钟，一次阻断腹腔动脉的时间不超过60分钟。

（六）不同出血部位推荐栓塞的血管

1.食管出血

主要应栓塞的血管有甲状腺下动脉、支气管动脉、食管固有动脉、胃左动脉食管支等。

需要注意的侧支有锁骨下动脉的其他分支、肋间动脉、膈下动脉、网膜动脉等。

食管外科术后的血管供血变异较多，除了前述的血管外，胸廓内、外动脉也可能参与供血。

2.胃底-贲门区出血

主要应栓塞的血管有胃左动脉、胃短或胃后动脉、左侧膈下动脉等。

需要注意的其他血管有胃右动脉、食管固有动脉、胃网膜动脉、肝左动脉等。

3.胃体及胃窦出血

主要应栓塞的血管有胃十二指肠动脉、胃右动脉、胃网膜右动脉等。

需要注意的其他血管有胃左动脉、胃短或胃后动脉、胃网膜左动脉、肠系膜上动脉的变异分支等。

4.十二指肠出血

主要应栓塞的血管有胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉、胰十二指肠下动脉、胃网膜右动脉等。

需要注意的其他血管有胰背动脉、胃右动脉、肝动脉、右肾上腺动脉、右膈下动脉、肠系膜上动脉的变异分支等。

5.胰腺病变出血

胰腺疾病并发出血的来源较复杂，如病情允许，应于介入治疗前做CT增强和CTA，使血管造影检查更有针对性。

重点应关注的血管有胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉、胰十二指肠下动脉、脾动脉、胰背动脉、胰大动脉、胃网膜右动脉、胃网膜左动脉等。

六、并发症及处理